Aneurisma de aorta

lat. aneurysma aortae

ingl. aortic aneurysm

DefiniciónArriba

Un aneurisma de aorta es cualquier dilatación localizada en la aorta de >50 % de su anchura normal (valores normales: tab. I.O.1-1). Debido a la dificultad para fijar con exactitud el límite entre el área del aneurisma y la pared vascular normal, en la actualidad se opta por definir el aneurisma de aorta abdominal como una dilatación de su diámetro hasta ≥30 mm.

El aneurisma puede afectar a los segmentos torácico, abdominal o toracoabdominal de la aorta.

La división de la aorta en segmentos de acuerdo con la nomenclatura adoptada en las guías de la ESC (2014) se presenta en la fig. I.O.1–1.

EpidemiologíaArriba

Los aneurismas de aorta abdominal en el segmento infrarrenal constituyen ~90 % de todos los aneurismas de aorta. Se diagnostican en el 4,4 % de la población mayor de 40 años, con 3–8 veces más frecuencia en hombres que en mujeres. Su prevalencia incrementa con la edad. En los hombres de 45–54 años es del 1,3 %, mientras que los de 75–84 años alcanza el 12,5 %. En las mujeres, estas proporciones son del 0 % y 5,2 % respectivamente. La incidencia del aneurisma de aorta abdominal ha disminuido en los últimos 20 años. Los aneurismas de aorta abdominal afectan al 5 % de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) y al 10 % de los pacientes con ateroesclerosis obliterante de miembros inferiores. Los aneurismas de aorta abdominal suelen estar acompañados por aneurismas de arterias ilíacas, que en ~50 % de los casos son bilaterales. El aneurisma de arteria femoral o de arteria poplítea puede afectar hasta a un 14 % de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal.

Los aneurismas de aorta torácica, que constituyen el 6–8 % de los aneurismas de aorta diagnosticados, inciden por igual en ambos sexos y en el 60 % de los casos afectan a la aorta ascendente.

Los aneurismas toracoabdominales (~2–4 %) pueden abarcar:

1) el segmento descendente de la aorta desde la salida de la arteria subclavia izquierda hasta el punto por encima de las arterias renales (tipo I según la clasificación de Crawford) o hasta su bifurcación (tipo II)

2) desde la mitad del segmento torácico de la aorta hasta su bifurcación (tipo III)

3) desde justo por encima del hiato aórtico hasta la bifurcación de la aorta (tipo IV)

Etiología y patogeniaArriba

Clasificación de los aneurismas de aorta:

1) según su etiología

a) ateroescleróticos

b) degenerativos

c) posinflamatorios

d) postraumáticos

e) otros

2) según su forma

a) seculares (normalmente en la zona de la arteria subclavia izquierda o en la pared inferior del arco aórtico)

b) fusiformes (mucho más comunes)

3) según la estructura de su pared

a) verdaderos

b) pseudoaneurismas (la pared está formada por una túnica adventicia con los tejidos adyacentes después de la ruptura de las túnicas íntima y media; normalmente son postraumáticos)

4) según el cuadro clínico

a) asintomáticos

b) sintomáticos

c) rotos.

La formación de aneurismas está ligada a la acción recíproca de fuerzas de cizallamiento, que dependen de la fracción de eyección ventricular izquierda, y fuerzas de tracción, que dependen del diámetro de la aorta, la presión intraaórtica y los procesos patológicos que tienen lugar en la pared de la aorta. Los efectos físicos del flujo de sangre sobre la pared de la aorta aumentan en los pacientes con insuficiencia aórtica o hipertensión arterial. En la pared de la aorta con aneurisma se ha observado una mayor actividad de las enzimas proteolíticas, especialmente de la elastasa y las metaloproteinasas, así como un trastorno de sus inhibidores específicos (α-antitripsina e inhibidores tisulares de las metaloproteinasas), lo cual puede explicar que los aneurismas de aorta incidan con más frecuencia en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en los fumadores (riesgo 5 veces mayor de sufrir aneurisma de aorta abdominal).

Existe una predisposición genética a desarrollar un aneurisma de aorta. El aneurisma de aorta abdominal es 11 veces más frecuente en los descendientes de una persona enferma, y su riesgo de incidencia incrementa considerablemente a medida que aumenta el número de parientes enfermos. Los aneurismas de aorta torácica afectan con especial frecuencia a los pacientes con síndrome de Marfan (cap. I.T.1), síndrome de Ehlers-Danlos vascular (cap. I.T.2), síndrome de Loeys-Dietz (triada de síntomas: tortuosidad arterial, aneurismas en todo el sistema vascular, hipertelorismo) y  degeneración quística de la túnica media, en la que la pared de la aorta se encuentra considerablemente debilitada.

La edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión arterial y la ateroesclerosis son factores que presentan una estrecha relación con la incidencia del aneurisma de aorta abdominal. La vascularización pobre del segmento infrarrenal de la aorta por parte de vasos nutrientes explica por qué probablemente la ateroesclerosis desempeña un papel más importante en la formación de aneurismas de aorta abdominal que de aorta torácica. La consideración de la dislipidemia como factor de riesgo está peor documentada.

Aortitis: enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, inflamación en el curso de enfermedades sistémicas (principalmente espondilitis anquilosante y artritis reumatoide), sífilis cardiovascular, infecciones de origen sanguíneo como la pericarditis infecciosa y sepsis; ocasionan la formación de aneurismas de aorta.

Factores de riesgo de progresión y ruptura del aneurisma de aorta abdominal: diámetro del aneurisma, edad del enfermo, tabaquismo actual (es el factor ambiental más relacionado con el riesgo de que el aneurisma crezca rápidamente), EPOC, hipertensión arterial y condiciones genéticas. En los aneurismas de un tamaño determinado, el riesgo de que se rompan es mayor en las mujeres: normalmente la ruptura suele producirse con un aneurisma de diámetro ~10 mm menor que en los hombres.

La cavidad del aneurisma suele estar cubierta por un coágulo parietal de distinto grosor que puede originar embolias.