Definición
El síndrome de Marfan es un trastorno sistémico hereditario del tejido conectivo que provoca principalmente síntomas en los sistemas óseo, cardiovascular y visual.Arriba
EpidemiologíaArribaArriba
El síndrome de Marfan tiene una prevalencia de 4–6/100 000, y en la mayoría de los casos es familiar.Arriba
Etiología y patogeniaArribaArriba
Una de >100 mutaciones (de gran penetrancia) en el gen FBN1 del cromosoma 15 que codifica la fibrilina 1 –una glucoproteína que compone las microfibrillas de la matriz extracelular– induce la mayoría de los casos del síndrome de Marfan. La herencia del síndrome de Marfan suele ser autosómica dominante. El mecanismo molecular de la enfermedad se desconoce. No existe ninguna relación entre el tipo de mutación y el fenotipo clínico. <10 % de los casos del síndrome de Marfan está ligado a la presencia de una mutación en el gen del receptor 2 del factor de crecimiento transformante β (TGF-β).Arriba
En la imagen histológica, típicamente se observan deficiencias multifocales en la luz vascular y una descomposición de las fibras elásticas en la túnica media, con una acumulación simultánea de mucopolisacáridos ácidos en estas zonas (fig. I.T.1-1).Arriba
Cuadro clínicoArribaArriba
Por lo general, los pacientes son altos, delgados, con las piernas largas y los dedos largos y finos (aracnodactilia), a menudo con una gran envergadura de hombros y una desproporción entre el tren superior y el inferior. Asimismo, presentan una movilidad excesiva en las articulaciones de las extremidades y trastornos de la columna vertebral. El signo de Steinberg (positivo cuando el pulgar sobresale del borde de la eminencia hipotenar del meñique con el puño cerrado) y el signo de Walker-Murdoch (positivo cuando el pulgar se superpone al meñique al rodear con los dedos la otra muñeca) permiten confirmar la aracnodactilia. Además, los enfermos presentan un índice metacarpiano alto (longitud media dividida entre la anchura medida en el punto medio de los metacarpianos II-IV; en los enfermos es de 8,4–10,4, en las personas sanas es de 5,4–7,9). A menudo aparecen anomalías en el esternón: un exceso de protrusión (pectus carinatum) o hundimiento (pectus excavatum). El paladar de arco elevado (paladar gótico) es relativamente común. En ocasiones, los enfermos refieren trastornos de la visión. El dolor agudo en el tórax con síntomas de choque o deficiencias neurológicas suele apuntar a una disección aórtica. La disección suele comenzar justo por encima de la salida de las arterias coronarias (tipo A). Solo un 10 % de las disecciones son del tipo B (distales a la salida de la arteria subclavia izquierda).Arriba
En la auscultación se pueden detectar signos ligados al prolapso de la válvula mitral o a la insuficiencia aórtica. El 50–80 % de los pacientes presentan anomalías en sistema visual en forma de luxación del cristalino, miopía y desprendimiento de retina.Arriba
DiagnósticoArribaArriba
Pruebas auxiliaresArriba
El ecocardiograma transtorácico permite examinar la aorta, lo cual incluye monitorizar su ritmo de dilatación y la función de la válvula aórtica. El 60–80 % de los pacientes adultos con síndrome de Marfan presentan una dilatación de la raíz aórtica, a menudo con insuficiencia aórtica.Arriba
Criterios diagnósticosArriba
El diagnóstico se determina con base en los criterios modificados de Gante (2010): tab. I.T.1-1.Arriba
Diagnóstico diferencialArriba
Otras enfermedades hereditarias:Arriba
1) síndrome de Ehlers-DanlosArriba
2) homocistinuria (mutación del gen de la cistationina-β-sintasa que provoca una alta concentración de homocisteína): síntomas óseos y oculares similaresArriba
3) aracnodactilia congénita (asociada al gen FBN2)Arriba
4) mutaciones de genes de distintos tipos de colágeno (II, V, XI)Arriba
5) prolapso de la válvula mitral hereditarioArriba
6) síndrome de Loeys-Dietz (hipertelorismo, paladar hendido, aneurisma de la aorta ascendente).Arriba
TratamientoArribaArriba
Tratamiento conservadorArriba
La administración crónica de β-bloqueantes está indicada en todos los pacientes, puesto que reduce el ritmo de dilatación de la luz de la aorta (<1 mm/año) y mejora el pronóstico. Se debe seleccionar la dosis de forma que la frecuencia cardíaca no supere 110/min en esfuerzo físico submáximo. En caso de intolerancia a los β-bloqueantes, se recomienda administrar bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo).Arriba
Tratamiento quirúrgicoArriba
El tratamiento recomendado es el reemplazo de la raíz aórtica antes de que tenga lugar una dilatación crítica o una disección aórtica. Según la ACC y la AHA, la cirugía está indicada cuando la aorta tiene un diámetro >50 mm (según la ESC, >45 mm; especialmente cuando su luz se dilata rápidamente), independientemente de si el paciente presenta síntomas o no (p. ej. insuficiencia aórtica). En ocasiones, es necesario realizar un reemplazo simultáneo de la válvula aórtica (cirugía de Bentall). La proporción de supervivencias a 5 años tras la operación es <80%.Arriba
Situaciones especialesArribaArriba
EmbarazoArriba
El embarazo (sobre todo en el II y el III trimestre) aumenta el riesgo de disección aórtica, principalmente en las mujeres con una aorta dilatada de inicio. Durante el embarazo, la cirugía está indicada cuando tiene lugar una dilatación aórtica rápida y progresiva, especialmente cuando el diámetro de la raíz supera los 55 mm. Se recomienda el parto por cesárea. Para reducir el riesgo de disección aórtica, se recomienda administrar un β-bloqueante.Arriba
Durante el embarazo y los 6 meses posteriores al parto, se deben realizar electrocardiogramas seriados. La frecuencia de los ecocardiogramas depende de la gravedad de las lesiones en el aparato cardiovascular. Por lo general, se debe realizar una prueba cada 4–12 semanas (en caso de dilatación de la aorta ascendente, cada 4–8 semanas).Arriba
En las mujeres que deseen quedarse embarazadas y en las que la anchura de la aorta ascendente mida >45 mm, se recomienda el tratamiento quirúrgico del aneurisma antes del embarazo. En las mujeres de estatura baja, se debe tener en cuenta la superficie corporal (un diámetro indexado de la aorta >27 mm/m2 indica un riesgo elevado de disección, por lo que en estos casos se debe considerar el tratamiento quirúrgico profiláctico). Si durante el embarazo la aorta mide ≥50 mm de diámetro y aumenta con rapidez, también se debe considerar el tratamiento quirúrgico.Arriba
En el periodo perinatal, se debe continuar la administración del β-bloqueante. Se debe considerar la cesárea si el diámetro de la aorta supera los 45 mm. En las mujeres con una aorta de 40–45 mm de diámetro, se debe considerar el parto vaginal con anestesia epidural y acortar el segundo periodo del parto; también se puede considerar la cesárea.Arriba
El riesgo de que el bebé herede la enfermedad es del 50 %.Arriba
SeguimientoArribaArriba
En los niños con síndrome de Marfan, se debe realizar un ecocardiograma cada 6–12 meses, y en los adultos una vez al año.Arriba
PronósticoArribaArriba
Todavía en los años 70 del siglo XX, la supervivencia era de 32 años. En la actualidad, se ha duplicado, principalmente gracias a la administración de β-bloqueantes y las cirugías preventivas de la aorta. La principal causa de muerte de los pacientes con síndrome de Marfan siguen siendo las complicaciones asociadas al aneurisma de la aorta o, con menos frecuencia, de otras arterias.Arriba
Influencia sobre la actividad vitalArribaArriba
Los pacientes no tienen por qué renunciar al esfuerzo físico siempre y cuando los síntomas no lo limiten. Sin embargo, se desaconseja que practiquen deporte profesional.
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