Síncope reflejo

DefiniciónArriba

El síncope reflejo se debe a una reacción refleja alterada que lleva a la vasodilatación con hipotensión subsiguiente o a la bradicardia.

EpidemiologíaArriba

En la población general de pacientes diagnosticados de síncope, las reacciones reflejas constituyen >37 % de todos los casos. El síncope reflejo es el tipo de síncope más común en personas jóvenes y sin cardiopatías orgánicas (>90 % de todos los síncopes), pero puede presentarse también en personas mayores o con cardiopatías orgánicas, particularmente con estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o tras sufrir un infarto de miocardio, sobre todo de cara inferior.

PatogeniaArriba

Los principales mecanismos del síncope reflejo son:

1) reflejo mecanorreceptor anormal (reflejo de Bezold-Jarisch)

2) reflejo barorreceptor anormal

3) reflejo cardiopulmonar anormal

4) mecanismos neurogénicos centrales (con la serotonina como mediador)

5) disminución de la resistencia periférica (hipersensibilidad a la estimulación de los receptores adrenérgicos β).

En personas susceptibles y en ciertas circunstancias como la bipedestación prolongada, temperatura ambiental alta, o estrés emocional, el síncope se produce a consecuencia de los reflejos que debieran impedirlo. El esquema de un reflejo de este tipo —el reflejo mecanorreceptor normal y anormal— se presenta en la fig. I.W.1-1.

DiagnósticoArriba

En la mayoría de los casos, la anamnesis sobre las circunstancias de aparición del síncope son típicas, y para diagnosticar el síncope reflejo resulta suficiente la evaluación inicial (→más arriba). En muchos pacientes con una anamnesis típica y exploración física y ECG normales, no hay necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales, a no ser que la intensidad o la frecuencia de los síncopes sean elevadas.

Para diagnosticar síncopes reflejos se recurre a pruebas de regulación vegetativa del sistema cardiovascular (→cap. I.B.10): masaje del seno carotídeo, prueba de mesa basculante (tiene el mayor valor diagnóstico; sensibilidad 50-70 %, especificidad ~90 %) y prueba ortostático.

Si el síncope reflejo se asocia al esfuerzo físico, la primera prueba que debería realizarse tras la evaluación inicial es la prueba de esfuerzo. La duración de la prueba se determina por el momento de aparición de los síntomas. Se monitoriza el ECG desde el comienzo de la prueba hasta unos cuantos minutos tras finalizar el esfuerzo, dado que el síncope puede presentarse también después del esfuerzo. El síncope durante el esfuerzo puede ser de origen cardíaco, raras veces se produce a consecuencia de una vasodilatación refleja excesiva. Por el contrario, el síncope posesfuerzo casi siempre es causado por un mecanismo reflejo. Se caracteriza por hipotensión que puede ir acompañada de una disminución significativa de la frecuencia cardíaca o de asistolia, lo que ocurre típicamente en pacientes sin cardiopatías orgánicas. La prueba de esfuerzo permite determinar el diagnóstico si:

1) a lo largo de la prueba aparecen anomalías del ECG o hemodinámicas, y el síncope se produce durante el esfuerzo o inmediatamente después, o

2) a lo largo de la prueba se produce un bloqueo AV de II grado tipo Mobitz II o un bloqueo AV de III grado (incluso sin síncope).

TratamientoArriba

El tratamiento tiene por objetivo prevenir la recurrencia del síncope y los traumatismos secundarios. El procedimiento inicial en toda forma de síncope reflejo consiste en informar al paciente sobre:

1) evitar las situaciones favorecedoras (p. ej. altas temperaturas, multitudes, deshidratación, tos, ropas que oprimen el cuello)

2) cómo reconocer los síntomas prodrómicos y cómo actuar para evitar el síncope (p. ej. tumbarse)

3) qué tratamiento aplicar para eliminar las causas del síncope (p. ej. tos).

Tratamiento no farmacológico

1. Dormir con la cabeza más alta que el cuerpo (1-2 almohadas o elevación de la cabecera).

2. Ingerir grandes cantidades de líquidos o consumir agentes que aumenten el volumen de líquido intravascular (p. ej. incrementar el contenido de sal y electrólitos en la dieta, consumir bebidas recomendadas para deportistas), a no ser que exista hipertensión arterial.

3. Usar medias de compresión (mejoran el retorno venoso y el gasto cardíaco comprimiendo las venas superficiales de los miembros inferiores), especialmente cuando la causa del síncope es la vasodilatación periférica.

4. Entrenamiento físico moderado.

5. Entrenamiento ortostático: repetir ejercicios consistentes en apoyarse contra la pared en posición vertical prolongando paulatinamente su duración (1-2 sesiones de 20-30 min al día). No existe un protocolo de este tipo de entrenamiento que sea comúnmente aceptado. Tampoco hay evidencias inequívocas de su eficacia.

6. Métodos para prevenir los síncopes reflejos de forma puntual en personas con síntomas prodrómicos. El método más eficaz es ponerse en decúbito o sentarse. Otros métodos son: contraer los músculos de las extremidades inferiores y los abdominales, cruzar las piernas y realizar otro tipo de esfuerzo isométrico como el estiramiento del antebrazo (la llamada maniobra de Jendrassik) o compresión de una pelota u otro objeto en la mano. El esfuerzo isométrico provoca un aumento de la actividad adrenérgica y un aumento de la resistencia periférica, mientras que la compresión mecánica del lecho venoso de las extremidades inferiores y del abdomen incrementa de forma adicional el retorno venoso y el gasto cardíaco y, en consecuencia, el flujo sanguíneo cerebral.

Tratamiento farmacológico

En general, resulta poco eficaz. En pacientes con reacción vasodepresora que produce hipotensión, en caso de ineficacia de los métodos no farmacológicos puede administrarse midodrina (5-40 mg/d, para provocar vasoconstricción). En casos seleccionados puede considerarse administrar β-bloqueantes, inhibidores de la recaptación de serotonina o fludrocortisona.

Tratamiento invasivo

En pacientes seleccionados >40 años con reacción cardiodepresora idiopática documentada (asistolia prolongada, óptimamente >6 s) que sufren síncopes recurrentes e imprevisibles, se debe considerar la implantación de un marcapasos bicameral (→tabla I.G.4-5).

Han aparecido informes acerca de un tratamiento eficaz de los síncopes reflejos mediante cardioneuroablación, es decir, destrucción por radiofrecuencia de los plexos parasimpáticos de las aurículas derecha e izquierda. Se necesitan estudios adicionales para determinar la eficacia y la seguridad de este método.