Síncopes

Omdlenia

Piotr Kułakowski

łac., ang. syncope

DEFINICJAArriba

Omdlenie to przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu – aby wywołać utratę przytomności, wystarczy przerwanie przepływu mózgowego na 6–8 s lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do mózgu o 20%. Omdlenie ma gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie i szybko (<20 s).

Stan przedomdleniowy (presyncope) to stan, w którym chory czuje, że zaraz dojdzie do utraty przytomności. Objawy stanu przedomdleniowego mogą być nieswoiste (np. zawroty głowy) i często są takie same jak objawy poprzedzające omdlenie.

Omdlenia należy odróżnić od innych stanów napadowych przebiegających z pełną lub częściową utratą przytomności (tab. I.W-1).

KLASYFIKACJAArriba

Wyróżnia się:

1) omdlenia odruchowe

a) odruch wazowagalny

b) omdlenia sytuacyjne

c) nadwrażliwość zatoki szyjnej

d) formy nietypowe (bez objawów prodromalnych i/lub bez widocznych czynników wyzwalających, i/lub o nietypowym obrazie)

2) omdlenia w przebiegu hipotensji ortostatycznej

3) omdlenia kardiogenne

a) wywołane arytmią serca

b) wywołane chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca

4) omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych.

W niektórych przypadkach działa więcej niż jeden mechanizm, np. w zwężeniu zastawkowym ujścia aorty, poza omdleniem spowodowanym zmniejszeniem rzutu serca można podejrzewać zaburzenia świadomości wywołane arytmią lub mechanizmem odruchowym.

ROZPOZNANIEArriba

Algorytm postępowania diagnostycznego przedstawia ryc. I.W-1.

Wstępna ocena chorego z omdleniami obejmuje dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, w tym pomiary ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej. Następnie wykonuje się 12-odprowadzeniowy EKG. U większości młodych osób bez choroby organicznej serca ostateczne rozpoznanie odruchowego omdlenia można ustalić bez dalszych badań.

Podczas oceny wstępnej należy odpowiedzieć na 3 podstawowe pytania:

1) Czy utrata przytomności była omdleniem?

2) Czy u chorego występuje choroba organiczna serca?

3) Czy dane z wywiadu sugerują ostateczne rozpoznanie?

Ocena wstępna może prowadzić do ustalenia pewnego rozpoznania. W pozostałych przypadkach używa się określenia „omdlenie niewyjaśnione”.

Następnie należy ocenić ryzyko powikłań, czyli odpowiedzieć na pytanie, czy chory wymaga pilnej hospitalizacji lub szybkiej diagnostyki, tj. czy występują u niego:

1) zaawansowana choroba serca

2) kliniczne lub elektrokardiograficzne cechy sugerujące tło arytmiczne omdlenia

a) omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej

b) kołatanie serca poprzedzające omdlenie

c) nagły przedwczesny (przed 35.–40. rż.) zgon sercowy w wywiadach rodzinnych

d) zmiany w EKG wymienione w tab. I.W-2

3) istotna choroba współistniejąca.

W celu oceny ryzyka można się posłużyć jedną ze skal przedstawionych w tab. I.W-3.

Chorych obciążonych dużym ryzykiem powikłań powinno się przyjąć do szpitala lub przynajmniej monitorować na SOR, w izbie przyjęć lub na oddziale omdleniowym, natomiast u chorych małego ryzyka można przeprowadzić planową diagnostykę ambulatoryjną.

Za wstępnym postępowaniem w sali obserwacyjnej SOR i/lub trybem szybkiej ścieżki na oddziale diagnostyki i leczenia omdleń przemawiają:

1) stabilna, wcześniej rozpoznana strukturalna choroba serca

2) ciężka choroba przewlekła

3) omdlenie podczas wysiłku fizycznego

4) omdlenie w pozycji leżącej lub siedzącej

5) omdlenie bez objawów prodromalnych

6) kołatanie serca poprzedzające bezpośrednio  omdlenie

7) nieadekwatna bradykardia zatokowa lub blok zatokowo–przedsionkowy

8) podejrzenie dysfunkcji urządzenia wszczepialnego lub nieadekwatnej interwencji

9) zespoły QRS z cechami preekscytacji

10) SVT lub napadowe migotanie przedsionków

11) EKG sugerujący dziedziczną kanałopatię lub ARVC.

Za przyjęciem do szpitala przemawiają:

1) jakakolwiek potencjalnie ciężka współistniejąca choroba, która wymaga hospitalizacji

2) uraz spowodowany omdleniem

3) konieczność dalszej pilnej oceny i leczenia, których nie można zapewnić w inny sposób (tj. w oddziale obserwacyjnym), np. wskazania do monitorowania EKG, wykonania echokardiografii, badania obciążeniowego, badania elektrofizjologicznego [EPS], angiografii, oceny dysfunkcji wszczepionego urządzenia itd.)

4) wskazania do leczenia omdlenia.

Typowe dane z wywiadu wskazujące na rodzaj omdlenia przedstawia tab. I.W-4, natomiast nieprawidłowości EKG sugerujące arytmię jako przyczynę omdlenia – tab. I.W-2.

Badanie przedmiotowe oraz EKG niekiedy pozwalają rozpoznać organiczną chorobę serca. W pozostałych przypadkach wykonuje się dodatkowe badania oceniające czynność mięśnia sercowego, najczęściej echokardiografię. Wartość diagnostyczna echokardiografii w ustalaniu mechanizmu omdlenia jest mała, jeśli nie ma danych klinicznych lub elektrokardiograficznych wskazujących na patologię serca. Jeśli wynik badania jest nieprawidłowy, to najczęściej stwierdza się wypadanie płatka mitralnego, a w następnej kolejności inne anomalie, takie jak wady zastawkowe serca (najczęściej zwężenie ujścia aorty), kardiomiopatie lub odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego wskazujące na przebyty zawał serca. Guzy serca (głównie śluzak) wykrywa się bardzo rzadko, ale wówczas ma to duże znaczenie diagnostyczne i rokownicze.

Wpływ na aktywność życiową

Zalecenia ESC 2018 dotyczące prowadzenia samochodu przez osobę z omdleniami w wywiadach – tab. I.W-5.