Síncopes cardiogénicos

DefiniciónArriba

Los síncopes cardiogénicos son provocados por una arritmia o una cardiopatía orgánica que ocasiona una disminución del gasto cardíaco.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico de los síncopes provocados por la disminución del gasto cardíaco debido a diversas cardiopatías orgánicas se describe en los capítulos correspondientes. Para detectar arritmias como causa de los síncopes se recurre a

1. ECG registrado con el método de Holter

Ventajas: método no invasivo, posibilidad de registrar el ECG durante un síncope espontáneo y no provocado mediante una prueba diagnóstica. Limitaciones: en la inmensa mayoría de los casos, los síncopes se producen de manera esporádica y es posible que no se presenten durante la monitorización. Los resultados de la monitorización del ECG son diagnósticos solo si se produce un síncope durante la monitorización (es imprescindible constatar una relación entre el síncope y el ECG). Permiten determinar el diagnóstico en <1-2 % de los casos. Solo se recomienda realizar una monitorización típica del ECG de 24 horas en personas en las que los síncopes se produzcan ≥1 ×/semana (según las guías europeas) o con suficiente frecuencia como para que la probabilidad de aparición durante la monitorización sea alta. Al alargar la duración de monitorización, el valor diagnóstico de la prueba aumenta.

2. Grabadora ECG externa activada por el paciente

Resulta útil en personas con síncopes poco frecuentes, pero >1 ×/mes. Estos dispositivos disponen de una memoria de unos 20-40 minutos. Se pueden activar al recuperar la conciencia, lo que permite reproducir el ECG registrado antes del síncope y durante el mismo. Además, es posible programarlos de manera que guarden de forma automática la frecuencia cardíaca ralentizada o acelerada. Suele recomendarse llevar colocado el dispositivo durante 1 mes. Permite determinar el diagnóstico en <25 % de los pacientes con síncopes o estados presincopales.

3. Monitorización telemétrica intrahospitalaria del ECG

Indicada en pacientes con elevado riesgo, hospitalizados a causa del síncope, sobre todo en personas mayores y con insuficiencia cardíaca.

4. Monitorización prolongada ambulatoria del ECG mediante telefonía celular

5. Grabadora ECG implantable (implantable loop recorder — ILR)

Este pequeño dispositivo se implanta debajo de la piel con anestesia local (→fig. I.W.5-1). La batería le permite trabajar durante 36 meses. Últimamente, se han introducido grabadoras de dimensiones aún más reducidas, de tamaño de baterías AAA.

La grabadora implantable proporciona un ECG de alta calidad. Dispone de memoria no volátil en bucle de hasta 50 min. Se puede activar al recuperar la conciencia y la memoria de bucle permite registrar y reproducir el ECG de antes del síncope y durante el mismo. El ECG también puede registrarse automáticamente, en caso de que la frecuencia cardíaca resulte demasiado lenta o demasiado rápida respecto a los parámetros preestablecidos (p. ej. <40/min o >160/min). La ILR permite determinar el diagnóstico en un 33-88 % de los pacientes en función de la probabilidad de síncope asociado a la arritmia. Los pacientes con cardiopatías orgánicas se diagnostican con mayor frecuencia de bloqueo AV paroxístico y taquiarritmias, mientras que los pacientes sin lesiones cardíacas de bradicardia sinusal, pausas o de ritmo normal (en la mayoría de los casos se trata de síncopes reflejos que no se llegan a confirmar por otros métodos). Un ejemplo de registro de ILR que muestra períodos de asistolia en el momento del cese de una fibrilación auricular se presenta en la fig. I.W.5-1E.

La indicación general para implantar un IRL son los síncopes con traumatismos, cuando es probable que se deban a una causa arrítmica. Pero se producen de manera tan esporádica que no es posible registrarlas mediante un ECG por métodos no invasivos.

Hasta hace poco se recomendaba implantar una ILR en la última fase del procedimiento diagnóstico, en los llamados síncopes inexplicados, pero las guías actuales de la ESC (2018) contemplan su aplicación en fases más tempranas:

1) en la fase temprana del procedimiento diagnóstico en pacientes con síncopes recurrentes inexplicados en los que no se identifican factores de riesgo de complicaciones graves, incluida la MCS, y es de alta probabilidad que el síncope recurra antes de que se agote la batería de la grabadora

2) en pacientes de alto riesgo en los que los procedimientos diagnósticos previos no han dilucidado la etiología del síncope ni han motivado un tratamiento adecuado

3) para documentar bradicardia como causa del síncope antes de tomar la decisión sobre la implantación de un marcapasos en pacientes con síncopes reflejos que resultan numerosos o traumáticos.

Otras situaciones clínicas en las que el uso de un ILR puede aportar beneficios diagnósticos significativos son:

1) pacientes con epilepsia clínicamente diagnosticada en los que el tratamiento farmacológico antiepiléptico ha resultado ineficaz (el ILR puede demostrar que es una reacción cardiodepresora o una arritmia cardíaca lo que desencadena el síncope con convulsiones, el cual se había tomado erróneamente por una manifestación de epilepsia)

2) síncopes recurrentes sin cardiopatía orgánica, cuando la detección del mecanismo que provoca el síncope espontáneo puede influir en la elección del tratamiento

3) el diagnóstico del síncope reflejo, cuando la detección del mecanismo que provoca el síncope espontáneo puede influir en la elección del tratamiento

4) bloqueo de rama del haz de His, cuando el bloqueo AV paroxístico puede ser la causa de los síncopes, a pesar de un resultado normal del estudio electrofisiológico

5) cardiopatía orgánica o taquicardia ventricular no sostenida, cuando la taquicardia ventricular sostenida parece causa probable de los síncopes, a pesar de un estudio electrofisiológico normal

6) caídas inexplicables.

Se ha demostrado que el uso de ILR es rentable y permite implementar un tratamiento específico eficaz, particularmente la implantación de un marcapasos. Se estima que está indicado en ~30 % de los pacientes con síncopes inexplicados y la demanda es de ~34 ILR/mill. de habitantes/año. Las estimaciones más recientes muestran que en Polonia puede superar los 200 ILR/mill. de habitantes.

6. Estudio electrofisiológico invasivo (electrophysiological study — EEF; →cap. I.B.6)

Teniendo en cuenta el carácter invasivo de este examen y el riesgo de complicaciones, se suele indicar en la fase final del diagnóstico del síncope. Es lo más adecuado en caso de que la evaluación inicial señale una arritmia como causa de los síncopes, particularmente en pacientes con ECG anormal o cardiopatías orgánicas, especialmente la cardiopatía isquémica, con síncopes precedidos de palpitaciones, o con antecedentes familiares de muerte súbita. Los resultados de importancia diagnóstica se obtienen, por término medio, en un 70 % de los pacientes con daño cardíaco y en un 12 % de los pacientes con corazón “sano”.

En pacientes con síncopes, los siguientes resultados del EEF se consideran de importancia diagnóstica:

1) bradicardia sinusal significativa y tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido prolongado >525 ms

2) bloqueo bifascicular y una de las anomalías siguientes:

a) intervalo HV en condiciones basales >70 ms

b) bloqueo AV distal (en el sistema de His-Purkinje) II o III que se manifiesta al ir estimulando la aurícula

c) bloqueo AV distal II o III provocado por la administración intravenosa de ajmalina, procainamida o disopiramida

3) inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida

4) inducción de taquicardia supraventricular con frecuencia cardíaca muy elevada, acompañada de un descenso de la presión arterial o de manifestaciones clínicas.

7. Otros exámenes electrocardiográficos

El ECG promediado, la valoración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la alternancia de la onda T y la duración y dispersión del intervalo QT (→cap. I.B.5) son de escasa relevancia en el diagnóstico de los síncopes. Tan solo el hecho de demostrar la presencia de potenciales ventriculares tardíos en el ECG promediado puede tener cierta importancia. Se caracteriza por una sensibilidad ≤80 % y especificidad ≤90 % para identificar los síncopes recurrentes cuya causa es la taquicardia ventricular.

TratamientoArriba

Se reduce al tratamiento de la enfermedad de base.

PronósticoArriba

La tasa de mortalidad en personas con síncopes cardiogénicos, sobre todo los debidos a cardiopatías orgánicas, es mucho mayor que en personas con síncopes no cardiogénicos (18-33 % vs. 0-12 %).