Valoración del riesgo perioperatorio

El algoritmo de valoración del riesgo perioperatorio en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas extracardíacas se presenta en la fig. I.Z.1-1.

La evaluación cardiológica preoperatoria debe realizarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas, en particular en caso de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas extracardíacas con alto riesgo de complicaciones cardíacas. A la hora de decidir si el paciente es apto para la operación, debe valorarse el riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares vinculado a su estado actual. Al diagnosticar un estado cardiológico agudo (tab. I.Z.1-1), resulta imprescindible aplazar la intervención, iniciar un diagnóstico cardiológico urgente (en caso de necesidad, realizar una coronariografía) y aplicar un tratamiento (conservador o invasivo).

La estrategia de actuación posterior debe tener en cuenta el grado de urgencia de la intervención, establecido junto con el cirujano. Si se trata de una operación programada, deben determinarse los factores clínicos de riesgo cardiovascular presentes (tab. I.Z.1-2) basándose en una anamnesis exhaustiva, la exploración física, el ECG y las pruebas de laboratorio básicas. Las pruebas diagnósticas adicionales se realizan solo en caso de que sus resultados puedan influir en el tratamiento y el pronóstico.

Deben tomarse en consideración las enfermedades concomitantes (particularmente las que cursan con el deterioro de la función pulmonar, renal o hepática) y la capacidad funcional del paciente. Se adopta como capacidad límite la capacidad de realizar esfuerzos que equivalgan a la carga física 4 MET. Las personas con capacidad funcional insuficiente (≤4 MET) son capaces de realizar, como máximo, actividades como desplazarse sin ayuda por la casa, realizar labores domésticas simples (fregar los platos, quitar el polvo), caminar despacio por un terreno llano y otras que impliquen un esfuerzo físico similar. Las personas con capacidad funcional satisfactoria (>4 MET) pueden subir escaleras, caminar rápido por un terreno llano y realizar labores domésticas más pesadas. El riesgo real que comporta una intervención quirúrgica en pacientes sin síntomas de enfermedades cardiovasculares y con capacidad funcional buena o muy buena (p. ej. en los que corran 30 minutos con regularidad) puede ser bajo, aun cuando el riesgo nominal que se deriva de la edad del paciente o la presencia de los factores enumerados en la tab. I.Z.1-2 resulte alto. Este grupo de pacientes en principio no requieren más pruebas diagnósticas.

Al valorar el riesgo total, debe tenerse en cuenta el riesgo asociado a la operación misma (tab. I.Z.1-3), que depende, entre otros, del tipo y duración de la intervención, tipo de anestesia, alteraciones de llenado del lecho vascular y necesidad de transfusión de componentes sanguíneos. El riesgo elevado de cirugía vascular periférica se vincula, en gran parte, a una frecuente coaparición de otras patologías, como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y enfermedad coronaria.

Estrategia de actuaciónArriba

Valoración del riesgo

La escala de valoración del riesgo de complicaciones cardiovasculares más utilizada es el índice cardíaco corregido (índice de Lee). En dicha escala, se evalúan 6 componentes, incluido el tipo de intervención programada (las operaciones de alto riesgo, según este índice, son las intraperitoneales o intratorácicas y las vasculares suprainguinales) y 5 factores de riesgo clínicos cuya presencia se constata basándose en la anamnesis y las pruebas de laboratorio básicas (tab. I.Z.1-2). El índice de Lee permite estimar el riesgo de aparición de complicaciones tales como: infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, paro cardíaco súbito y bloqueo auriculoventricular total (la calculadora está disponible en la página: http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/).

El modelo NSQIP MICA permite valorar el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y paro cardíaco súbito en los primeros 30 días del postoperatorio basándose en 5 factores predictivos de estos eventos: edad, estado funcional del paciente, tipo de intervención, creatinina sérica aumentada (>130 μmol/l [>1,5 mg/dl]), clase de riesgo (I-V) según la American Society of Anaesthesiology (la escala ASA).

Indicaciones para pruebas diagnósticas

A la hora de tomar la decisión acerca de realizar pruebas diagnósticas adicionales, deben tenerse en cuenta:

1) los factores de riesgo asociados al estado del paciente

2) la capacidad funcional del paciente

3) el riesgo asociado a la operación misma

4) los resultados de las pruebas realizadas previamente.

Sin pruebas diagnósticas adicionales se pueden calificar para una intervención quirúrgica extracardíaca:

1) pacientes sin síntomas de enfermedades cardiovasculares ni factores de riesgo significativos (tab. I.Z.1-2), con tolerancia al esfuerzo satisfactoria (>4 MET)

2) pacientes con cuadro clínico estable, independientemente de su capacidad funcional, candidatos a intervenciones quirúrgicas de bajo riesgo (tab. I.Z.1-3)

3) pacientes en los que a lo largo de los últimos 2 años se ha realizado una prueba no invasiva orientada a detectar la cardiopatía isquémica o una coronariografía y el resultado fue favorable y el estado del paciente no ha empeorado de manera significativa

4) pacientes con cardiopatías estables, candidatos a operaciones urgentes.

Pruebas diagnósticas no invasivas adicionales antes de clasificar para una operación extracardíaca deben considerarse en pacientes candidatos a intervenciones de alto riesgo, p. ej. vasculares, en los que:

1) se presentan ≥3 factores de riesgo clínicos (tab. I.Z.1-2) o

2) se presentan 1-2 factores de riesgo clínicos y la capacidad funcional es insuficiente o indeterminada.

En los demás pacientes candidatos a intervenciones de riesgo intermedio, debe considerarse realizar pruebas no invasivas o clasificar para la operación sin continuar el proceso diagnóstico.

En pacientes con puentes aortocoronarios implantados en los últimos 6 años, no hay necesidad de repetir las pruebas de estrés o coronariografía, si no se ha producido una recurrencia de los síntomas de la cardiopatía isquémica; en caso contrario, debe considerarse realizar una coronariografía.

En caso de que la intervención se realice por indicaciones urgentes, puede resultar necesario prescindir de las pruebas de valoración del riesgo; se debe entonces centrarse únicamente en una monitorización estricta del estado del paciente y un tratamiento adecuado a fin de evitar complicaciones cardíacas. Las intervenciones quirúrgicas urgentes o por indicaciones vitales presentan el mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte.

Exámenes complementarios preoperatorios

1. ECG de reposo

Debe realizarse en pacientes con factores de riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias (tab. I.Z.1-2) candidatos a operaciones de riesgo intermedio o alto, pero se puede considerar en caso de operaciones de bajo riesgo. También puede considerarse realizar un ECG en pacientes >65 años de edad sin factores de riesgo clínicos, candidatos a operaciones de riesgo por lo menos intermedio. No se recomienda realizar un ECG rutinario en pacientes sin factores de riesgo clínicos que se someten a intervenciones de bajo riesgo.

2. Ecocardiograma en reposo

Debe realizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sospechada o diagnosticada (sobre todo, mal controlada) y también en caso de sospechar o diagnosticar valvulopatía antes de una operación programada de riesgo intermedio o alto en pacientes con disnea de etiología no definida.

3. Prueba de estrés con ejercicio o farmacológica

Se recomienda en pacientes con ≥3 factores de riesgo clínicos y capacidad funcional baja (<4 MET), candidatos a intervenciones de alto riesgo. Se puede considerar previamente a intervenciones de riesgo alto o intermedio, cuando se producen 1-2 factores de riesgo y el paciente presenta una capacidad funcional baja (<4 MET).

4. Pruebas de laboratorio

Para valorar el pronóstico en pacientes con riesgo mayor de complicaciones postoperatorias, resulta útil determinar la concentración de los marcadores bioquímicos: las troponinas cardíacas y los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP).

5. Coronariografía

Se indica tan solo en pacientes en los que se considera la posibilidad de un tratamiento invasivo de la enfermedad coronaria o de una valvulopatía antes de realizar la intervención quirúrgica extracardíaca. Se trata particularmente de pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas en la fase temprana del período postinfarto en los que no se ha realizado la coronariografía en el curso del síndrome coronario agudo. La coronariografía se puede tomar en consideración antes de una endarterectomía carotídea programada.

Tratamiento invasivo de la cardiopatía isquémica

Las indicaciones para el tratamiento invasivo de la cardiopatía isquémica en la mayoría de los casos no derivan del hecho mismo de ser candidato a una intervención quirúrgica extracardíaca. El hecho de realizar la revascularización coronaria preventiva antes de la operación extracardíaca no implica un aumento de supervivencia ni siquiera en pacientes con cardiopatía isquémica multivaso, por lo cual debe preferirse un tratamiento farmacológico intensivo.

En caso de decidirse a realizar la revascularización coronaria previamente a la intervención quirúrgica extracardíaca, suele preferirse la intervención coronaria percutánea (ICP).  Si existe la posibilidad de aplazar la operación >4 semanas (de preferencia, 3 meses), entonces se puede realizar la ICP con implantación de un stent metálico. En pacientes sometidos a una ICP programada que presentan alta probabilidad de requerir una intervención quirúrgica extracardíaca en 12 meses, debe evitarse la implantación de los stentsliberadores de fármacos antiproliferativos (6 meses en caso de los stents farmacoactivos de nueva generación).

En caso de necesidad de realizar rápido una operación, esta se puede llevar a cabo de forma segura trascurridos 14 días desde una angioplastia con balón (tab. I.Z.1-4) y puede continuarse el tratamiento con el ácido acetilsalicílico (AAS).

Al acortar los antedichos intervalos de tiempo y suspender el tratamiento antiagregante demasiado pronto tras la ICP, aumenta el riesgo de aparición de trombosis aguda en el stent e infarto de miocardio. En cambio, al mantener el tratamiento antiagregante completo y administrarlo hasta el día de la operación, aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. En caso de intervenciones extracardíacas indispensables, asociadas a un bajo riesgo de hemorragia, debe considerarse realizar la operación sin suspender el antiagregante (AAS). Dicha regla se aplica igualmente al tratamiento combinado con 2 antiagregantes (p. ej. AAS y clopidogrel). Es preciso tener presente que, en caso de operaciones intracraneales, el hecho de mantener el tratamiento antiagregante implica un riesgo muy alto de complicaciones hemorrágicas graves.

Pacientes con marcapasos o desfibrilador-cardioversor implantable (DCI)

Debe recordarse comprobar el funcionamiento del marcapasos antes de una intervención quirúrgica extracardíaca. En pacientes dependientes de marcapasos, este debe reprogramarse para la operación a un modo asíncrono (AOO, VOO o DOO) o, durante la operación, en la piel encima del marcapasos debe colocarse un imán. El ICD debe permanecer apagado durante la operación y, en caso de necesidad, debe usarse un desfibrilador-cardioversor externo al que debe haber acceso durante todo el período de desactivación del dispositivo. La función desfibriladora también puede desactivarse temporalmente al colocar un imán en la piel encima del dispositivo (que en tal caso conserva las funciones del sistema estimulador). Después de la operación, debe restablecerse la configuración anterior.