TratamientoArriba
La administración en el período perioperatorio de un tratamiento farmacológico adecuado (AAS, estatina, β-bloqueante) en los pacientes de riesgo implica una reducción significativa del riesgo de muerte a largo plazo.
1. β-bloqueantes
La administración de β-bloqueantes en los pacientes con alto riesgo de complicaciones que se someten a intervenciones quirúrgicas extracardíacas reduce el riesgo de infarto de miocardio postoperatorio. En los pacientes que reciben un β-bloqueante de forma crónica debido a cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión arterial o arritmias, este fármaco no debe suspenderse en el período perioperatorio. Ahora bien, si un β-bloqueante se administra previamente a la intervención quirúrgica en un paciente que anteriormente no haya recibido β-bloqueantes de forma crónica, este puede aumentar el riesgo de muerte perioperatoria e ictus cerebral (por intensificar la hipotensia perioperatoria). En pacientes con alto riesgo de complicaciones (con ≥2 factores clínicos de riesgo) candidatos a una intervención de alto riesgo y en pacientes con cardiopatía isquémica, se puede, en casos individuales, considerar iniciar la administración de un β-bloqueante previamente a la operación, controlando rigurosamente la frecuencia cardíaca (la frecuencia cardíaca deseada: 60-70/min) y la presión arterial (la presión sistólica deseada >100 mm Hg). En las condiciones óptimas, se recomienda iniciar un tratamiento con un β-bloqueante gradualmente intensificado entre 30 y por lo menos 2 días antes de la intervención. En calidad de fármacos de elección se pueden considerar atenolol (la dosis inicial de 50 mg/d con función renal normal) o bisoprolol. No se han confirmado beneficios de la administración perioperatoria de β-bloqueantes en los grupos de riesgo intermedio o bajo.
2. Estatinas
Si el paciente recibe estatina de forma crónica, esta no debe suspenderse durante la operación. También debe considerarse iniciar el tratamiento con estatina (de preferencia ≥2 semanas antes de la intervención) en pacientes candidatos a operaciones vasculares y debe administrarse estatina de acción prolongada (p. ej. atorvastatina) o en forma de liberación prolongada (p. ej. fluvastatina).
3. Antiagregantes
La administración de AAS en el período perioperatorio aumenta el riesgo hemorrágico de forma significativa y no existen pruebas convincentes de que el AAS reduzca el riesgo de complicaciones cardiovasculares en este período. Puede considerarse continuar la administración de AAS en el período perioperatorio, pero en cada caso la decisión debe tomarse en función del balance entre el riesgo hemorrágico y el riesgo de complicaciones trombóticas. Si es posible, debe considerarse la suspensión del AAS ~5 días antes de la intervención. La administración de AAS puede reiniciarse de forma segura transcurridos 8-10 días y no antes del 2.º día después de la intervención. El AAS no debe suspenderse en pacientes tras una ICP ni antes de una endarterectomía carotídea.
Si la operación extracardíaca no se puede aplazar, el período mínimo aceptable del tratamiento antiagregante doble tras una ICP con implantación de stent, independientemente de las indicaciones (enfermedad coronaria estable, síndrome coronario agudo) y del tipo de stent, es ≥1 mes, a condición de continuar la administración de AAS. En casos particulares como el anteriormente descrito, la operación debería realizarse en un hospital con servicio de hemodinamia de 24 horas, con acceso asegurado a un tratamiento invasivo inmediato en caso de aparición del accidente coronario agudo.
En pacientes que requieren operación extracardíaca dentro de unos cuantos días, se recomienda suspender ticagrelor ≥3 días, clopidogrel ≥5 días y prasugrel ≥7 días antes de la intervención a no ser que el riesgo de trombosis sea alto. En pacientes con un riesgo muy alto de trombosis del stent en los que deben suspenderse ambos antiagregantes, puede considerarse un tratamiento puente con un inhibidor intravenoso de la glucoproteína GP IIb/IIIa (tirofoban, eptifibatida). Se recomienda reanudar el tratamiento antiagregante doble lo más pronto posible después de la intervención (dentro de 48 horas). Debe evitarse la administración de HBPM como terapia puente en reemplazo de antiagregantes.
4. Anticoagulantes orales
Las reglas de uso en el período perioperatorio y el tratamiento puente →cap. I.R.4.
5. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA)
En pacientes con hipertensión arterial, debe considerarse omitir la dosis matutina de IECA o del bloqueador del receptor de la angiotensina AT1 el día de la intervención a fin de evitar el riesgo potencial de hipotensión y de insuficiencia renal postoperatoria. El tratamiento debe reanudarse lo más pronto posible en el período postoperatorio.
En el período perioperatorio debe continuarse el tratamiento con IECA o BRA en pacientes con insuficiencia cardíaca estable. Puede considerarse asimismo administrar IECA o BRA ≥1 semana antes de una operación programada en pacientes estables con insuficiencia cardíaca y con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
6. Tratamiento antimicrobiano profiláctico
Las indicaciones para la administración profiláctica de antibióticos para prevenir endocarditis infecciosa →cap. I.I.1.
ObservaciónArriba
1. Monitorización estándar del ECG: no es una herramienta diagnóstica lo suficientemente fiable como para diagnosticar la isquemia miocárdica perioperatoria. Con todo, permite detectar alteraciones de la frecuencia y la conducción cardíacas, por lo cual se recomienda en el procedimiento rutinario con pacientes durante la operación y después de la misma. En pacientes del grupo de alto riesgo se recomienda monitorizar el ECG de 12 derivaciones.
2. Ecocardiograma transtorácico a pie de cama y estudio transesofágico: pueden utilizarse a fin de detectar isquemia en forma de alteraciones segmentarias de la contractilidad en pacientes con cambios del segmento ST en la monitorización perioperatoria del ECG y también para diagnosticar la etiología de la inestabilidad hemodinámica persistente.
3. Monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos: puede considerarse únicamente en algunos casos poco numerosos (estenosis aórtica asintomática severa e intervención quirúrgica de alto riesgo).
4. Concentración de las troponinas cardíacas en sangre: debe determinarse en caso de síntomas clínicos que den lugar a sospecha de isquemia miocárdica. Debe considerarse determinar las troponinas cardíacas en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas en los que no se presentan síntomas.
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