Ventilación mecánica invasiva con presión positiva

La ventilación mecánica invasiva con presión positiva en situaciones de emergencia se debe llevar a cabo en unidades de cuidados intensivos. Requiere una intubación endotraqueal, y en caso de que sea necesario continuarla a largo plazo, una traqueotomía. En ocasiones, se utiliza de manera crónica en el domicilio o centro de cuidados del enfermo.

IndicacionesArriba

Las indicaciones tradicionales son la apnea y la insuficiencia respiratoria que no se pueda controlar con otros métodos (oxigenoterapia, ventilación no invasiva, rehabilitación respiratoria y farmacoterapia). No obstante, sus causas son potencialmente reversibles. En algunos casos de insuficiencia respiratoria crónica irreversible, la ventilación pulmonar mecánica se lleva a cabo durante un período prolongado, también en el domicilio del enfermo (la ventilación no invasiva es preferible, pero no siempre es posible).

Técnicas y NORMASArriba

1. Parámetros regulables durante la ventilación mecánica

Los siguientes son los más importantes:

1) contenido de oxígeno en la mezcla inspiratoria, expresado en forma de fracción decimal (fraction of inspired oxygen: FiO2)

2) frecuencia de respiraciones del respirador (frequency: f)

3) volumen corriente (tidal volume: TV) o presión inspiratoria máxima (peak inspiratory pressure: PIP): determinan la finalización del flujo inspiratorio y el tipo de ventilación (tabla II.O.5-1; fig. II.O.5-1)

4) presión positiva al final de la espiración (positive end-expiratory pressure: PEEP)

5) tiempo de inspiración (TI) o flujo inspiratorio máximo (peak inspiratory flow: PIF): determinan la relación inspiración-espiración (I:E), que en ocasiones se ajusta directamente en el respirador

6) tiempo de pausa inspiratoria: permite mantener los pulmones en el pico de la inspiración durante un tiempo determinado

7) presión de soporte a las respiraciones propias del enfermo (pressure support: PS)

8) umbral desencadenante de la asistencia (trigger, sensitivity, basal flow): flujo o presión que debe generar el enfermo al iniciar la inspiración para activar la asistencia del respirador.

2. Modos de ventilación mecánica

En función de la participación del enfermo en la respiración y del respirador, se distinguen los siguientes:

1) ventilación obligatoria continua (continuous mandatory ventilation: CMV): dependencia total del respirador

2) ventilación asistida controlada (assisted-controlled: A/C): el enfermo puede determinar la frecuencia respiratoria, pero el volumen respiratorio y la presión inspiratoria máxima dependen del respirador

3) ventilación obligatoria intermitente sincronizada (synchronized intermittent mandatory ventilation: SIMV): en las pausas entre las respiraciones del enfermo, el respirador lleva a cabo una ventilación programada (modo no recomendado en la actualidad)

4) ventilación con presión de soporte (pressure support ventilation: PSV): el enfermo respira por sí mismo, el respirador mantiene la PEEP (p. ej. 5 cm H2O) y ayuda a la respiración con una presión mayor (p. ej. 15 cm H2O)

5) presión positiva continua en vías respiratorias (continuous positive airway pressure: CPAP): el enfermo respira por sí mismo y el respirador mantiene la presión positiva durante todo el ciclo respiratorio (p. ej. 10 cm H2O)

6) nuevos modos de ventilación

a) presión de soporte proporcional (proportional pressure support: PPS; proportional assist ventilation: PAV): la presión de soporte es proporcional al trabajo de respiración (un mayor esfuerzo del enfermo incrementa la presión inspiratoria)

b) ventilación de soporte adaptativo (adaptive support ventilation: ASV): adaptación de la frecuencia respiratoria y la presión inspiratoria a la mecánica de respiración del paciente

c) ventilación asistida ajustada neuronalmente (neurally adjusted ventilatory assist: NAVA): basada en la señal electromiográfica (EMG) del diafragma

d) Ventilación con presión positiva bifásica (bi-level positive airway pressure: BIPAP): se determinan 2 niveles de presión al final de la respiración(PEEPhigh y PEEPlow); el tiempo de presión baja es más prolongado; su variante es la ventilación con liberación de presión de la vía aérea (airway pressure release ventilation: APRV): el tiempo de presión baja es bastante más breve, la disminución de la presión facilita la espiración y la eliminación de CO2; a veces la APRV resulta eficaz para mejorar la oxigenación en situaciones de SDRA grave

e) ventilación con volumen controlado y regulación de presión (pressure regulated volume control: PRVC)

f) presión de soporte con volumen promedio asegurado (average volume assured pressure support: AVAPS).

3. Técnicas de ventilación especiales

1) ventilación pulmonar diferencial (different lung ventilation: DLV): se lleva a cabo mediante un tubo endotraqueal de doble luz y 2 respiradores cuando las alteraciones patológicas se encuentren predominantemente en 1 pulmón (o cuando solo se observan en 1 pulmón); puede permitir la aplicación de presiones bajas en el pulmón menos alterado (sano) para evitar dañarlo

2) ventilación de alta frecuencia (high frequency ventilation: HFV; f >60/min, TV ≤espacio muerto anatómico): en los casos de SDRA con hipoxemia resistente, se suele recurrir como método de emergencia a la ventilación oscilatoria (HFOV), la cual precisa de un respirador especial; la frecuencia de oscilación del aire en las vías aéreas es de 160-3000/min

3) inhalación de óxido nítrico (NO) como complemento a la ventilación convencional: el NO dilata los vasos pulmonares en las áreas mejor ventiladas, lo cual mejora la perfusión e incrementa su oxigenación (no se ha demostrado que reduzca la mortalidad, pero se ha observado un aumento del riesgo de desarrollar una lesión renal aguda)

4) en situaciones de SDRA grave, colocar al enfermo en decúbito prono es beneficioso (prone ventilation); con hipoxemia resistente, en ocasiones se utilizan maniobras de reclutamiento de alvéolos pulmonares (que consisten en un incremento breve y temporal de la presión positiva en las vías aéreas hasta que alcance valores altos para "abrir" los alvéolos pulmonares colapsados), así como la APRV, el NO y la ventilación oscilatoria (véase más arriba).

Principios de actuación

1. Corregir la hipoxemia conservando el contenido más bajo posible de oxígeno en la mezcla inspiratoria (FiO2 preferentemente <0,40):

1) la PEEP previene el colapso de los alvéolos pulmonares al final de la espiración y ventila las áreas pulmonares atelectásicas; como consecuencia, incrementa la superficie de intercambio gaseoso, reduce la fuga de sangre no oxigenada y mejora (incrementa) la relación ventilación-perfusión (V̇A/Q)

2) al prolongar la inspiración y aumentar, e incluso revertir la relación inspiración-espiración (I:E) incrementa el tiempo del intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares y aumenta la presión media durante el ciclo respiratorio; como consecuencia, se ventilan las zonas atelestásicas de los pulmones y se mejora (aumenta) la relación V̇A/Q.

2. Corregir con cuidado la hipercapnia mediante el aumento de la ventilación por minuto (f × TV).

3. Adaptar el tipo y los parámetros de la ventilación mecánica a la presentación clínica de la insuficiencia respiratoria:

1) SDRA (predominan la hipoxemia y una alteración restrictiva de la capacidad ventilatoria)

a) inicio temprano de la ventilación mecánica

b) normalmente PEEP de 10-20 cm H2O (>5 cm H2O; p. ej. http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf): estrategia de "pulmón abierto" (open lung)

c) incremento e incluso inversión de la I:E

d) protección de los pulmones (ventilación pulmonar protectora): presión de meseta (durante la pausa inspiratoria) <30 cm H2O (normalmente con presión inspiratoria máxima <35 cm H2O), presión de conducción (diferencia entre la presión de meseta y la PEEP absoluta [medida durante la pausa inspiratoria]) <14 cm H2O, bajo volumen respiratorio (5-6 ml/kg); en caso de necesidad, alta frecuencia respiratoria (incluso de 20-35/min) e hipercapnia permisiva (véase más adelante)

2) estado asmático (predominan la hipercapnia y una alteración obstructiva de la capacidad ventilatoria)

a) protección pulmonar: presión de meseta <30 cm H2O (preferentemente, presión inspiratoria máxima <40 cm H2O), hipoventilación controlada (hipercapnia permisiva: reducción de la PaCO2 <10 mm Hg/h, adaptación de la ventilación al pH y no a la PaCO2)

b) PEEP de 5-8 cm H2O

c) prolongación de la fase espiratoria: bajo volumen respiratorio (5-6 ml/kg), baja frecuencia respiratoria (incluso 6-10/min), baja relación I:E (desde 1:2 hasta 1:4, e incluso menor).

4. Prevención de complicaciones: véase más adelante.

5. Retirada sistemática de la ventilación mecánica: se deben cumplir varias condiciones, a saber, que el enfermo no sufra trastornos de la consciencia ni metabólicos agudos, que colabore, que presente un estado hemodinámico estable, que la secreción bronquial no sea muy abundante, que pueda toser de manera efectiva y que haya remitido la fase aguda de la enfermedad para que sea posible reducir la FiO2 a ≤0,40 y la PEEP a ≤5-8 cm H2O. Se aplican (preferentemente de acuerdo con el protocolo determinado con anterioridad) los modos de ventilación PSV, CPAP, PAV, PPS, ASV, NAVA y/o se llevan a cabo intentos de respiración espontánea (sin asistencia mecánica, manteniendo la oxigenoterapia a través del tubo endotraqueal y el tubo en T. La ventilación mecánica se reanuda en casos de fatiga o estimulación excesivas, trastornos de la consciencia, aceleración y dificultad respiratoria, intensificación de las anomalías gasométricas o inestabilidad circulatoria). En ocasiones, después de retirar la ventilación invasiva, se utiliza una ventilación no invasiva (cap. II.O.5.2).

ComplicacionesArriba

Las siguientes complicaciones son las más importantes:

1) lesión pulmonar asociada al ventilador (ventilator-associated lung injury: VALI; lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica [ventilator-induced lung injury: VILI], si los pulmones no estaban dañados de entrada)

a) barotrauma con neumotórax y neumomediastino sucesivos provocado por una presión excesiva en las vías aéreas y relacionado con:

– los parámetros de ventilación: valores demasiado altos de PEEP, PIP, PIF y TV, así como una inspiración demasiado corta

– la "interferencia" del enfermo con el respirador: se previene mediante una administración de sedantes con dosis mínimas eficaces (benzodiazepina [p. ej. midazolam 5-10 mg en inyecciones iv. repetidas o normalmente 1-10 mg/h en infusión iv. continua], propofol, dexmedetomidina; en los enfermos sin espasmos ni adicción a las benzodiazepinas o al etanol, se recomienda evitar las benzodiazepinas), analgésicos (opioides [p. ej. morfina 5-10 mg en inyecciones iv. repetidas o fentanilo, normalmente en infusión iv. continua de 25-200 μg/h] y fármacos no opioides), y en ocasiones (sobre todo en casos de SDRA con PaO2/FiO2 <150 mm Hg), se administran relajantes musculares (se debe evitar su administración prolongada [>48 h])

– una resistencia elevada de las vías aéreas debido a la obturación: su prevención consiste en cuidar el tubo endotraqueal, succionar la secreción, hidratar y calentar la mezcla de gases respiratorios, administrar dilatadores bronquiales por vía inhalatoria y aplicar fisioterapia respiratoria

– una distensibilidad pulmonar reducida: es imprescindible tratar la enfermedad basal (p. ej. SDRA, edema pulmonar, pleuritis exudativa)

b) volutrauma relacionado con una TV demasiado alta y una dilatación excesiva de los alvéolos pulmonares

c) atelectotrauma provocado por una tensión durante el colapso y la abertura (ventilación) alternativas de las vías respiratorias y los alvéolos pulmonares, y asociado a PEEP y/o TV demasiado bajas

d) daño causado por los mediadores biológicos (biotrauma) liberados por los pulmones sometidos a tensión durante la ventilación mecánica

2) hipotensión y alteración de la perfusión de los órganos provocadas por la reducción del retorno venoso y la precarga cardíaca generada por una presión positiva en el tórax; su prevención consiste en rellenar el lecho vascular, así como en garantizar una ventilación con una PEEP menor, sin prolongar la inspiración (inversión de I:E) de los enfermos con shock incontrolado (en situaciones extremas sin PEEP)

3) estasis venosa y aumento de la presión intracraneal

4) infecciones del aparato respiratorio: neumonía asociada a la ventilación mecánica (ventilator-associated pneumonia: VAP, que en realidad está más bien relacionada con la presencia del tubo endotraqueal que con el uso del respirador en sí); la prevención consiste en elevar el tronco 30°-45° para evitar la aspiración de contenido gástrico; asimismo, se utiliza, p. ej., un tubo endotraqueal que posea un canal adicional para succionar la secreción por encima del manguito sellador.

5) alcalosis posthipercápnica: provocada por una ventilación por minuto demasiado alta en enfermos con acidosis respiratoria parcial o totalmente compensada. Prevención: hipercapnia permisiva (véase más arriba)

6) complicaciones mecánicas asociadas al tubo endotraqueal (úlceras por presión y estrechamiento de la tráquea): la prevención consiste en mantener una presión mínima en el manguito sellador que garantice la estanqueidad del tubo endotraqueal. No obstante, no debe superar los 20 cm H2O para prevenir fugas y aspiración.

tablasArriba