Ventilación mecánica no invasiva con presión positiva

La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (non-invasive positive-pressure ventilation: NIPPV, non-invasive ventilation: NIV) se puede aplicar a los enfermos de unidades no quirúrgicas, pero con una supervisión cuidadosa. Es necesario que el personal médico esté familiarizado con el soporte vital, ya que, a pesar del tratamiento, la insuficiencia respiratoria puede intensificarse con mucha rapidez y requerir que se inicie la ventilación invasiva.

IndicacionesArriba

Insuficiencia respiratoria persistente a pesar del tratamiento farmacológico adecuado, la oxigenoterapia y la rehabilitación respiratoria, especialmente en situaciones de:

1) agudizaciones de una enfermedad pulmonar crónica: principalmente EPOC (con el pH de la sangre arterial <7,35 y la PaCO2 >45-49 mm Hg; véase también la fig. II.C.7-5), y en ocasiones fibrosis quística y bronquiectasias por otras causas

2) edema pulmonar cardiogénico

3) estadio inicial del SDRA (sobre todo en enfermos con trastornos inmunitarios, p. ej. causados por quimioterapia antineoplásica)

4) insuficiencia respiratoria provocada por una deformación del tórax (p. ej. cifoescoliosis), por trastornos neuromusculares (en agudizaciones con hipercapnia, y con una frecuencia respiratoria >30/min y una capacidad vital pulmonar <1 l; también con normocapnia) o por una obesidad mórbida (p. ej. con el pH de la sangre arterial <7,35, la PaCO2 >49 mm Hg y la frecuencia respiratoria >23/min, o con la PaCO2 >45 mm Hg y somnolencia durante el día).

También se suele recurrir a la NIV una vez se haya finalizado la ventilación invasiva y retirado el tubo endotraqueal, con el objetivo de acortar la ventilación invasiva y prevenir una nueva intubación (este protocolo está indicado especialmente en los casos de EPOC).

En ocasiones, la NIV se utiliza de forma crónica (también en el domicilio del enfermo), normalmente para tratar enfermedades del sistema nervioso y musculares (los mayores beneficios se han observado en la esclerosis lateral amiotrófica), así como enfermedades pulmonares muy avanzadas (normalmente EPOC), deformaciones del tórax y el síndrome de obesidad-hipoventilación.

Aplicación en los trastornos de la respiración durante el sueño: cap. II.I.

ContraindicacionesArriba

1) apnea y respiración residual

2) falta de colaboración del enfermo

3) trastornos de la consciencia importantes (la confusión, la agitación y el trastorno de las funciones cognitivas se consideran contraindicaciones relativas)

4) inestabilidad hemodinámica severa

5) oclusión de las vías respiratorias o acumulación de gran cantidad de secreción en el árbol bronquial que se deba succionar con frecuencia

6) aspiración de contenido gástrico o situaciones que generen dicho riesgo: vómitos, hemorragias gastrointestinales, una operación reciente del segmento superior del aparato digestivo o de las vías aéreas

7) deformaciones craneofaciales y alteraciones cutáneas que impidan ajustar la máscara (p. ej. quemaduras en la cara)

8) neumotórax no resuelto.

Técnicas y normasArriba

Prácticamente todos los tipos y modos de ventilación invasiva (realizada con un tubo endotraqueal) tienen su equivalente no invasivo. El éxito de la terapia depende de que la máscara quede bien encajada en la cara. En estados agudos (exacerbaciones de EPOC incluidas) se prefiere optar por máscaras buconasales o faciales completas (en la UCI también se usan cascos), mientras que las máscaras nasales son menos eficaces; las almohadillas nasales no suelen recomendarse.

1. Ventilación con presión positiva continua en vías respiratorias (continuous positive airway pressure: CPAP)

El respirador mantiene una presión positiva que:

1) ayuda a combatir la hipoxemia (cap. II.O.5.1, funcionamiento de la PEEP)

2) reduce el esfuerzo respiratorio de los enfermos que sufren una oclusión bronquial que provoque la formación de una presión positiva distal al lugar de oclusión (es decir, en los alvéolos pulmonares) tras finalizar la espiración (PEEP intrínseco [intrinsic PEEP – iPEEP] o auto-PEEP); el inicio de la inspiración requiere rebajar el auto-PEEP al nivel de la presión externa y está ligado a un trabajo adicional de los músculos respiratorios, mientras que administrar una CPAP, es decir, aumentar la presión externa, reduce este trabajo. Esto es relevante a la hora de tratar enfermos con insuficiencia respiratoria con CPAP.

La ventilación con presión positiva continua, administrada de forma crónica, es el tratamiento básico de la apnea obstructiva del sueño (cap. II.I.2).

2. Ventilación con presión positiva bifásica (bi-level positive pressure ventilation: BPPV, bi-level positive airway pressure: BIPAP)

El respirador reacciona al cambio de fase del ciclo respiratorio del enfermo y mantiene la presión positiva durante la inspiración (inspiratory positive airway pressure: IPAP), que es mayor que la presión positiva espiratoria (expiratory positive airway pressure: EPAP). Esto ofrece una posibilidad adicional de ayudar a la ventilación: cuanto mayor sea la diferencia entre estas presiones (IPAP – EPAP), mayor será el volumen respiratorio. La presión media en las vías respiratorias también es mayor en comparación con la CPAP, lo cual ayuda a corregir la hipoxemia (véase más arriba). Además de la IPAP y la EPAP, también se puede regular el tiempo necesario para alcanzar los niveles de IPAP (lo que facilita que el enfermo se adapte a la NIV). Asimismo, es posible establecer la frecuencia mínima de cambios de fase del ciclo respiratorio (inspiración-espiración) e intentar forzar la respiración a esa frecuencia si el enfermo respira demasiado lento. Esto se conoce como modo S/T, y se trata de la opción preferible en las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o exacerbada con hipercapnia. De acuerdo con las guías de la BTS/ICS (2016), la ventilación se inicia normalmente a partir de una EPAP igual a 3 cm H2O (no obstante, en la práctica suele ser de 4-5 cm H2O. Los niveles >8 cm H2O se utilizan con poca frecuencia, por lo general en síndromes severos de apnea e hipopnea obstructiva del sueño [SAHOS] o en situaciones de hipoxemia resistente) y una IPAP de 10 cm H2O en enfermedades neuromusculares y de 15 cm H2O (incrementada a 20 cm e incluso a 30 cm H2O si fuera necesario) en exacerbaciones de EPOC, SAHOS y cifoescoliosis (sin embargo, para que el enfermo se acostumbre a la NIV, al principio se suele usar una IPAP de 8-10 cm H2O y después se incrementa progresivamente).

COMPLICACIONESArriba

A menudo tienen carácter local y están provocadas por la máscara (excoriaciones, úlceras por presión en la piel de la nariz y otras partes de la cara, rinitis y congestión nasal) o por fugas de aire (conjuntivitis). También pueden desarrollarse hipotensión y barotrauma pulmonar (poco frecuente), así como distensión gástrica.