Enfermedad por reflujo gastroesofágico

lat. morbus refluxosus oesophagi

en. gastroesophageal reflux disease

Cronología

1906 : descripción de úlceras pépticas localizadas en la parte inferior del esófago (Tileston) 1957 : reconocimiento de la hipótesis del origen metaplásico del epitelio columnar en el esófago distal (Barrett) 1976 : adopción del criterio de metaplasia intestinal en el diagnóstico histológico del esófago de Barrett (Paull y cols.) 2006 : clasificación de Montreal

DefiniciónArriba

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección en la que el reflujo patológico del contenido del estómago hacia el esófago provoca síntomas o deriva en complicaciones.

ClasificaciónArriba

Clasificación de Montreal:

1) síndromes esofágicos

a) síndromes sintomáticos

– síndrome de reflujo típico (pirosis y/o regurgitación); también pueden aparecer otros síntomas como dolor epigástrico o alteraciones del sueño.

– síndrome de dolor torácico por reflujo

b) síndromes con lesión esofágica

– esofagitis por reflujo

– estenosis por reflujo

– esófago de Barrett

– adenocarcinoma esofágico

2) síndromes extraesofágicos

a) asociación establecida con el reflujo

– síndrome de tos por reflujo

– síndrome de laringitis por reflujo

– síndrome de asma por reflujo

– síndrome de erosiones dentales por reflujo

b) asociación probable con el reflujo

– faringitis

– sinusitis

– fibrosis pulmonar idiopática

– otitis media recurrente.

EpidemiologíaArriba

Los síntomas de la ERGE ocurren diariamente en un 5-10 % de las personas en las poblaciones de los países altamente desarrollados, y 1 ×/semana incluso en el 20 %. La incidencia de la ERGE aumenta con la edad.

Etiología y patogeniaArriba

La etiología de la ERGE es multifactorial, entre las causas se mencionan:

1) falla en la función motora del EEI

2) alteraciones del vaciamiento gástrico

3) obesidad

4) embarazo.

La ERGE también se puede desarrollar en el curso de algunas enfermedades sistémicas, como la esclerosis sistémica, diabetes mellitus o polineuropatía alcohólica, así como en el caso de trastornos hormonales. También juegan un papel importante los fármacos que disminuyen la presión del EEI, especialmente los anticonceptivos orales, metilxantinas, agonistas β2, nitratos y anticolinérgicos.

En la patogenia de la ERGE se observa falla en la función del EEI y reflujo del contenido gástrico ácido hacia el esófago. La hernia de hiato también favorece el desarrollo de la ERGE.

Cuadro clínicoArriba

La ERGE puede cursar asintomática, en cuyo caso la esofagitis por reflujo se diagnostica de forma incidental durante una endoscopia.

1. Síntomas típicos (esofágicos)

Las más comunes:

1) pirosis (definida como sensación de ardor retroesternal)

2) regurgitación (reflujo del contenido gástrico hacia el esófago).

Las molestias se agravan con el decúbito supino, al agacharse y al empujar, especialmente después de una comida copiosa o grasosa.

2. Síntomas atípicos (extraesofágicos)

A menudo ocurren sin los síntomas típicos acompañantes de la ERGE. Incluyen:

1) ronquera, especialmente por la mañana: se produce a consecuencia de la irritación de las cuerdas vocales al contacto con el contenido gástrico

2) tos seca o sibilancias: síntomas de asma provocados por aspiración del contenido gástrico al árbol bronquial, o por el reflejo de broncoespasmo desencadenado por la irritación de la parte inferior del esófago, vía nervio vago

3) dolor torácico: es la causa más frecuente (~50 %) de dolor retroesternal no cardíaco.

3. Síntomas de alarma

La aparición de estos síntomas precisa un diagnóstico endoscópico rápido:

1) trastornos de la deglución (disfagia)

2) dolor al tragar (odinofagia)

3) pérdida de masa corporal

4) sangrado del segmento superior del tracto digestivo (evidente u oculto).

Historia naturalArriba

La ERGE es una enfermedad crónica que cursa con períodos de actividad y remisión. La ERGE de curso grave y no tratada puede conducir a complicaciones de mayor gravedad. Provoca un deterioro significativo en la calidad de vida de los enfermos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia

La endoscopia con biopsia de la mucosa es el método de elección para diagnosticar esofagitis, esófago de Barrett y otras complicaciones de la ERGE. No es necesaria para establecer el diagnóstico de ERGE. Está indicado realizar una endoscopia digestiva cuando los síntomas se mantienen durante un tiempo prolongado (>5-10 años), si recurren a pesar de cumplir adecuadamente el tratamiento, o si aparecen síntomas de alarma o atípicos (en este último caso, tras descartar un origen fuera del tracto digestivo). Se puede observar

1) Hernia de hiato o incompetencia visible del cardias.

2) Signos macroscópicos de esofagitis (visibles solo en ~50 % de los pacientes): petequias, erosiones, eritema. Su presencia no se correlaciona con la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento. La intensidad de las lesiones se determina con mayor frecuencia conforme a la clasificación de Los Ángeles (grados A-D; →tabla III.C.3-1; fig. III.C.3-1 y fig. III.C.3-2).

3) Complicaciones de la ERGE: esófago de Barrett, estenosis esofágica.

2. Radiografía esofágica con contraste

Tiene un valor limitado (no se utiliza para el diagnóstico de la ERGE). Después de la administración oral de una papilla de barita, se puede observar:

1) anomalías anatómicas que favorecen el reflujo (hernia diafragmática del hiato esofágico) o complicaciones de la ERGE (estenosis esofágica)

2) aspecto granular de la mucosa en el tercio distal del esófago con numerosas áreas radiolúcidas mal definidas

3) engrosamiento (>3 mm) de los pliegues longitudinales de la mucosa que puede asemejarse a las varices esofágicas

4) ulceraciones y erosiones (opacidades excesivas), a veces con un borde claro formado por la mucosa inflamada

5) retirada del medio de contraste hacia el esófago o vaciamiento gástrico anormal (mediante fluoroscopia).

3. pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h

La pH-metría esofágica, especialmente con el registro simultáneo de la impedancia, se considera el mejor método para registrar el reflujo gastroesofágico (→cap. III.B.2.1.1). La evaluación de la impedancia permite detectar el reflujo y determinar su alcance, mientras que el registro del pH posibilita establecer si los episodios de reflujo tienen carácter ácido o no ácido. Según la consistencia del contenido gástrico regurgitado hacia el esófago se  distinguen entre reflujo líquido, gaseoso y mixto; y según su composición química en reflujo ácido y no ácido. Los principales parámetros analizados son el número de episodios de reflujo distal y proximal y la valoración del porcentaje de tiempo por día en el que el pH esofágico es <4. Además, también se evalúa la correlación de los síntomas registrados por los pacientes con episodios de reflujo durante el seguimiento de 24 h.

4. Manometría esofágica (→cap. III.B.2.1.2)

Se utiliza para facilitar la colocación correcta de la sonda que monitoriza el pH esofágico, descartar trastornos de la motilidad esofágica o elegir el tipo de intervención quirúrgica en caso de tener que realizarse. Asimismo puede mostrar una disminución de la presión o episodios prolongados de relajación del EEI.

Criterios diagnósticos

En el caso de síntomas típicos, la ERGE puede diagnosticarse sin realizar exploraciones complementarias.

La pH-metría esofágica de 24 h, especialmente con el registro simultáneo de la impedancia, se considera el patrón de oro en el diagnóstico, pero no existe un criterio único para el diagnóstico de la ERGE; el proceso diagnóstico depende de la situación clínica (→fig. III.C.3-3).

En pacientes con síntomas de ERGE persistentes a largo plazo a pesar del tratamiento estándar con fármacos que inhiben la secreción gástrica en dosis elevadas, se recomienda una gastroscopia para confirmar el diagnóstico. También se recomienda ≥1 endoscopia de control en todos los pacientes con ERGE con muchos años de evolución para excluir el esófago de Barrett. En personas >40 años o con síntomas de alarma, es necesario realizar una gastroscopia de inmediato.

En determinados casos, especialmente antes de un tratamiento quirúrgico planificado, está indicado realizar una manometría esofágica, cuyo resultado es importante para la elección de la técnica quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

La ERGE, especialmente con síntomas atípicos o preocupantes, debe diferenciarse de

1) otros tipos de esofagitis: micótica, viral, inducida por fármacos (anamnesis, gastroscopia, estudio micológico o virológico)

2) enfermedades del estómago y el duodeno (gastroscopia)

3) trastornos motores del esófago (gastroscopia, manometría)

4) cáncer esófagico (gastroscopia, examen histológico)

5) cardiopatía isquémica (ECG, prueba de esfuerzo, etc.)

6) laringitis y cáncer de laringe (examen laringológico, examen histológico)

7) asma, bronquitis crónica (radiografía torácica, espirometría).

TratamientoArriba

La ERGE es una enfermedad crónica, por eso el tratamiento debe ser continuo con el objetivo de controlar los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones. Muchos pacientes requieren tratamiento de por vida.

Recomendaciones generales

1. Comer a más tardar 2-3 h antes de acostarse.

2. Levantar la cabecera de la cama.

3. Dejar de fumar.

4. Dieta adecuada (con un aporte limitado de grasa, alcohol y café).

5. Pérdida de peso en pacientes con obesidad.

6. Evitar los fármacos que disminuyen la presión del EEI, sobre todo metilxantinas, nitratos, calcioantagonistas, agonistas β2 y anticolinérgicos.

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico

Son el tratamiento de base de la ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) proporcionan la resolución más rápida de los síntomas y de la esofagitis en el mayor porcentaje de enfermos. En casos típicos, la mayoría de las veces el tratamiento se inicia con IBP 1 × d en ayunas en dosis estándar (20 mg de omeprazol o rabeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de esomeprazol o pantoprazol, 60 mg de dexlansoprazol durante 2-4 semanas. En caso de fracaso del tratamiento, se puede duplicar la dosis de IBP (2 x d), agregar un fármaco neutralizante del ácido clorhídrico y/o un fármaco procinético. Muchos pacientes con ERGE requieren tratamiento a largo plazo y, en la mayoría de las terapias crónicas se debe usar la dosis efectiva más baja de IBP para controlar los síntomas: de manera regular (diariamente, pero ≥1 ×/año, se debe intentar la interrupción del medicamento) o a demanda.

Los IBP, si están indicados, también se pueden usar durante el embarazo.

En el tratamiento de mantenimiento de la ERGE leve también pueden resultar efectivos los bloqueadores H2 (famotidina: 20-40 mg 2 × d, ranitidina: 150 mg 2 × d).

Se puede usar una dosis nocturna adicional de bloqueador H2 en pacientes que tienen síntomas de reflujo por la noche a pesar de tomar IBP.

2. Fármacos neutralizantes del ácido clorhídrico y protectores de la mucosa gástrica

Incluyen compuestos de magnesio y aluminio, ácido algínico y sucralfato. Pueden ser eficaces en formas leves de la ERGE. Se pueden utilizar a demanda (p. ej. en pacientes en los que los síntomas de reflujo son inferiores a 1 x/semana).

3. Fármacos procinéticos

En determinados pacientes, la itoprida (antagonista del receptor de la dopamina D2 e inhibidor de la acetilcolinesterasa; 50 mg 3 × d antes de las comidas durante 8 semanas) puede ser útil como tratamiento complementario de la inhibición del ácido clorhídrico. Otros fármacos procinéticos disponibles en Polonia, cisaprida (antagonista del receptor serotoninérgico 5-HT4, actualmente registrado solo para el tratamiento de la gastroparesia) y metoclopramida (antagonista del receptor dopaminérgico), no se recomiendan para el tratamiento de la ERGE debido a sus efectos adversos.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se limitan a los pacientes:

1) que presentan buena respuesta clínica a los IBP, pero quieren evitar una farmacoterapia prolongada (p. ej. pacientes jóvenes cuyo tratamiento implicaría el uso prolongado de IBP)

2) que no toleran el tratamiento farmacológico

3) con esofagitis resistente a la farmacoterapia

4) con hernia de hiato grande.

El procedimiento antirreflujo más practicado es la fundoplicatura de Nissen (consiste en la creación de un "collar" al esófago distal con la bóveda del estómago). Esta operación se puede realizar a través de cirugía abierta, pero se recomienda la laparoscopia. Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo, se ha observado que ~50 % de los enfermos, tras un período de tiempo variable, mantiene la necesidad de tratamiento farmacológico.

En enfermos obesos con ERGE puede valorarse la cirugía bariátrica.

ObservaciónArriba

El control endoscópico tras la curación se suele realizar en pacientes con formas graves de esofagitis por reflujo (en la endoscopia primaria grado C o D conforme a la clasificación de Los Ángeles) y en pacientes con complicaciones de la ERGE. En los pacientes restantes sin síntomas, después de un tratamiento antisecretor eficaz, no es necesario realizar exámenes de control endoscópico.

ComplicacionesArriba

1. Esófago de Barrett (→cap. III.C.3.1)

2. Estenosis del esófago

La estenosis del esófago como consecuencia de la cicatrización del tejido ocurre con mayor frecuencia en la ERGE avanzada (grado D de Los Ángeles).

Cuadro clínico: La estenosis del esófago a un diámetro de luz <10 mm provoca dificultades para tragar, inicialmente alimentos sólidos, luego también semilíquidos y líquidos.

Diagnóstico: se realiza sobre la base de la anamnesis (disfagia) y en el estudio endoscópico (con estudio histológico para descartar cáncer del esófago). En caso de estenosis del esófago que no permita el paso del extremo del gastroscopio, se realiza un examen radiográfico complementario del tracto digestivo superior para evaluar las paredes del esófago y del estómago.

Tratamiento: consiste en la dilatación endoscópica del esófago con el uso de dilatadores neumáticos o mecánicos y el uso de IBP en caso de ulceración concomitante.

3. Sangrado digestivo (→cap. III.A.6)

4. Adenocarcinoma del esófago (→cap. III.C.5)

Situaciones especialesArriba

Embarazo

En las embarazadas, el tratamiento de elección para la ERGE es el tratamiento no farmacológico: modificación del estilo de vida y una dieta adecuada. Los fármacos deben utilizarse durante el menor tiempo posible y en la menor dosis eficaz posible. Los más utilizados son los fármacos neutralizantes que no se absorben en el tracto digestivo: preparados de ácido algínico y sucralfato (categoría B según la FDA). Si no resultan eficaces, se puede recomendar con precaución la ranitidina (categoría B). Cada vez más datos (principalmente sobre el omeprazol) indican que el uso de los IBP durante el embarazo es seguro (p. ej. las guías del ACG lo permiten).

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno para la esofagitis por reflujo de grado A o B conforme a la clasificación de Los Ángeles. Con lesiones avanzadas, grado C o D, las complicaciones son más frecuentes: estenosis del esófago y sangrado digestivo.

PrevenciónArriba

Probablemente es beneficioso el abandono del hábito tabáquico, una dieta adecuada, incluida la reducción del consumo de alcohol y café, y la normalización del peso corporal.

tablasArriba

Tabla III.C.3-1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo

Grado	Características
A	Erosiones ≤5 mm
B	≥1 erosión >5 mm, sin continuidad entre 2 pliegues mucosos vecinos (→fig. III.C.3-1)
C	≥1 erosión con continuidad entre ≥2 pliegues mucosos, que ocupa ≤75 % de la circunferencia del esófago (→fig. III.C.3-2)
D	Erosiones o úlceras que ocupan ≥75 % de la circunferencia del esófago