Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal

lat. morbus ulcerosus ventriculi, morbus ulcerosus duodeni, ulcus pepticum ventriculi, ulcus pepticum duodeni

ing. chronic peptic ulcer disease, gastric ulcer, duodenal ulcer

Cronología

1880 : desarrollo de la técnica de gastrectomía parcial (Rydygier) 1910 : hipótesis de ”sin ácido no hay úlcera” (Schwarz) 1972 : síntesis del primer bloqueador H2, cimetidina (Black y cols.) 1983 : atribución del papel etiológico de H. pylori (Warren y Marshall)

DefinicionesArriba

La enfermedad ulcerosa consiste en la aparición periódica de úlceras pépticas en el estómago o duodeno.

La úlcera péptica es un defecto limitado que se extiende en profundidad más allá de la capa muscular de la mucosa, con infiltración inflamatoria y necrosis.

Las úlceras pépticas se producen solo en aquellas secciones del tracto digestivo cuya mucosa está en contacto con ácido clorhídrico y pepsina. Las úlceras pépticas se localizan con mayor frecuencia en el bulbo duodenal y en el estómago, y con menor frecuencia en el segmento inferior del esófago y el asa duodenal.

EpidemiologíaArriba

La enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal es una de las enfermedades más comunes del tracto digestivo. La prevalencia se estima en un 5-10 % de la población adulta. En Polonia, en los años 80, los hombres enfermaban dos veces más que las mujeres, y un 64 % de las úlceras se localizaban en el duodeno. Actualmente se observa un menor número de úlceras pépticas.

Etiología y patogeniaArriba

Causas frecuentes:

1) infección por Helicobacter pylori

2) antinflamatorios no esteroideos (AINE)

Causas poco frecuentes:

1) estrés fisiológico en UCI

2) síndrome de Zollinger-Ellison

3) enfermedad de Crohn

4) glucocorticoides asociados con AINE

5) mastocitosis sistémica

6) síndrome carcinoide

7) basofilia en neoplasias mieloproliferativas

8) hipertrofia de células G en la región pilórica

9) úlcera duodenal hipersecretora idiopática (H. pylori, negativa)

10) infección por virus del herpes simple y CMV

11) infección por H. heilmanni

12) fármacos (cloruro de potasio, bisfosfonatos, micofenolato de mofetilo)

13) estenosis duodenal (p. ej. por páncreas anular)

14) irradiación

15) quimioterapia (p. ej. fluorouracilo)

16) sarcoidosis

17) idiopáticas.

1. Infección por Helicobacter pylori

Es responsable de un 75-90 % de las úlceras duodenales y ~70 % de las úlceras gástricas. Helicobacter pylori es una bacteria helicoidal gramnegativa con varios flagelos, gracias a los cuales puede penetrar bajo la capa de moco que cubre las células epiteliales gástricas (→fig. III.D.4-1). En la superficie de estas células el Helicobacter pylori mantiene unas condiciones de desarrollo óptimas en un entorno microaerófilo con un pH de 6-7. La supervivencia del Helicobacter pylori en el ambiente ácido es posible gracias a la ureasa bacteriana que, al hidrolizar la urea, libera iones de amonio neutralizantes del ácido clorhídrico. Helicobacter pylori se encuentra en el antro gástrico. La infección (por vía oral) generalmente ocurre en la infancia. En Polonia, un 67 % de los adultos y un 30 % de los niños están infectados, si bien en los últimos años se ha observado una reducción de la prevalencia. Inicialmente el Helicobacter pylori produce una inflamación aguda en el antro que evoluciona a crónica en algunas semanas (→cap. III.D.3.2). Durante este tiempo se produce un exceso de secreción de gastrina por las células G debido a la estimulación de citocinas, tales como TNF-α, IFN-γ e IL-8, y una disminución del número de células D productoras de somatostatina, inhibidora de la secreción de gastrina. Como resultado de la estimulación y la falta de inhibición de las células G aumenta la concentración sanguínea de gastrina en ayunas y después de las comidas. La hipergastrinemia aumenta la secreción de ácido clorhídrico, que desempeña un papel importante en la patogenia de la úlcera duodenal.

Las características genéticas de las bacterias también determinan el efecto patogénico del Helicobacter pylori en el estómago y el duodeno. Casi todos los pacientes con úlceras pépticas están infectados con cepas de H. pylori con el gen cagA, que forma parte de ~30 genes que determinan la virulencia bacteriana y forman la llamada isla de patogenicidad del Helicobacter pylori (PAI). Otros genes importantes son vacA y dupA. Relación entre los mecanismos fisiopatológicos en la enfermedad ulcerosa duodenal →fig. III.D.4-2.

2. Factores genéticos

El condicionamiento genético de la enfermedad ulcerosa puede referirse a la masa de células parietales que producen ácido clorhídrico y su sensibilidad a la gastrina.

El grupo sanguíneo 0 se asocia con mayor frecuencia al desarrollo de enfermedad ulcerosa duodenal, ya que uno de los antígenos determinantes de este grupo (antígeno Lewis b) es un receptor en las células epiteliales gástricas, y promueve la adhesión del Helicobacter pylori y su acción patógena.

3. Otros factores

Los fumadores de cigarrillos presentan una mayor incidencia de úlcera péptica, de recidivas, y una cicatrización más difícil. Los componentes del humo de tabaco y el Helicobacter pylori interactúan en el desarrollo de la úlcera péptica.

El alcohol y la dieta no se relacionan con la formación de úlceras pépticas, aunque algunos alimentos y bebidas alcohólicas causan síntomas dispépticos. No se ha demostrado el papel del estrés y otros factores psicológicos en la aparición de la enfermedad ulcerosa, aunque pueden exacerbar su curso.

Cuadro clínicoArriba

El síntoma principal es el dolor o malestar en el epigastrio, que se presenta 1-3 h después de la comida y cede después de ingerir alimentos o medicamentos que neutralizan el ácido clorhídrico. Con mucha frecuencia aparece por la noche o a primeras horas de la mañana. El dolor epigástrico no es específico de la úlcera péptica. En ~50 % de los pacientes está ocasionado por otra enfermedad, y es con mayor frecuencia una dispepsia funcional. Pueden asociarse náuseas y vómitos. En muchos pacientes cursa completamente asintomática.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia

La localización más común es el ángulo del estómago, seguida de la región antral (→fig. III.D.4-3). Las úlceras gástricas suelen ser únicas. A veces son múltiples sobre todo tras la ingesta de AINE.

En la imagen endoscópica, la úlcera gástrica puede presentarse como un defecto de tejido bien delimitada, redondeada, de ~1 cm o más de diámetro, o bien como una excavación irregular de bordes bien definidos (→fig. III.B.4-6; vídeo III.D.4-1). La imagen macroscópica puede sugerir un origen neoplásico o inflamatorio, pero se requiere una evaluación histológica para establecer el diagnóstico final.

En el duodeno la úlcera se localiza con mayor frecuencia (50 %) en la pared anterior del bulbo (→fig. III.D.4-4). En ~15 % de los pacientes se encuentran 2 úlceras en el bulbo. La mayoría de las úlceras duodenales tienen <1 cm de diámetro. Una consecuencia de la curación de la úlcera es la deformación del bulbo y la formación de un pseudodivertículo que persiste de forma permanente, incluso después de la curación de la enfermedad. A diferencia de la úlcera gástrica, la biopsia duodenal solo se recomienda si se sospecha una etiología distinta a la infección por Helicobacter pylori.

La indicación de endoscopia urgente es la hemorragia digestiva alta. Principios del manejo de la hemorragia digestiva →cap. III.L.

2. Detección de la infección por Helicobacter pylori

Con excepción de la pruebas serológicas, al menos durante las 4 semanas anteriores al estudio etiológico se deben evitar los antibióticos y preparados de bismuto, y durante 2 semanas los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los bloqueadores H2 y los antiácidos no interfieren significativamente en la detección del Helicobacter pylori.

Métodos invasivos (que requieren endoscopia)

1) Prueba de la ureasa: el método más utilizado. Se coloca una muestra de mucosa gástrica en una placa que contiene urea a la que se ha añadido rojo fenol como indicador de color. La descomposición de la urea en amoníaco por la ureasa bacteriana alcaliniza el sustrato y provoca el cambio de color. Sensibilidad y especificidad del 95 % utilizando 2 muestras.

2) Estudio histopatológico de una muestra de la región pilórica.

3) Cultivo bacteriano.

Métodos no invasivos

1) Test del aliento: el paciente ingiere una dosis de urea marcada con 13C o 14C, que es hidrolizada por la ureasa. El dióxido de carbono marcado se elimina por los pulmones y se determina en el aire espirado. Es el método de elección.

2) Detección de antígenos de Helicobacter pylori en heces. Se realiza mediante método inmunoenzimático empleando anticuerpos monoclonales con un nivel de precisión similar al test del aliento (esto no se aplica a los kits de diagnóstico rápido para ser usado fuera del laboratorio).

3) Pruebas serológicas. Un resultado positivo no indica infección actual, ya que los anticuerpos persisten durante ≥1 año después del tratamiento, por lo que estas pruebas no informan sobre la respuesta al tratamiento. Pueden realizarse durante el tratamiento con IBP, y también en pacientes recientemente tratados con antibióticos, con úlcera gástrica sangrante, con gastritis atrófica o con neoplasias gástricas, situaciones en las que se ven afectados el resto de pruebas de detección. Las pruebas serológicas individuales pueden tener una precisión diferente según las regiones geográficas debido a las propiedades antigénicas de las cepas locales de Helicobacter pylori), por lo que solo deben usarse pruebas de laboratorio que hayan sido validadas localmente. Deben evitarse las pruebas rápidas fuera del laboratorio con sangre entera.

3. Otros análisis

1) La radiografía del estómago se realiza actualmente con muy poca frecuencia.

2) La evaluación de la secreción de ácido clorhídrico no tiene valor diagnóstico ni es útil para orientar el tratamiento. Actualmente tiene solo interés histórico. Una excepción es la sospecha de síndrome de Zollinger-Ellison, que puede confirmarse demostrando una secreción basal de HCl (>15 mmol/h).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa se basa en el estudio endoscópico.

Diagnóstico diferencial

1) otras causas de dolor abdominal y dispepsia →cap. III.A.1

2) otras causas de náuseas y vómitos →cap. III.A.3.

Con el fin de diferenciar la naturaleza benigna o maligna de la úlcera gástrica es necesario el estudio histológico de ≥6 cortes tomados de los bordes y el fondo de la ulceración. La biopsia duodenal solo se recomienda si se sospecha una etiología distinta a la infección por Helicobacter pylori.

TratamientoArriba

Recomendaciones generales

1. Dieta

Es suficiente con eliminar los alimentos que provoquen o exacerben las molestias. Limitar el consumo de café y de alcohol, aunque no hay pruebas de que afecten negativamente a la curación de la úlcera.

2. No fumar cigarrillos

El hecho de fumar tabaco no solo dificulta la cicatrización de la úlcera, sino que también aumenta el riesgo de recidiva.

3. Evitar algunos fármacos

Debe evitarse en lo posible el AAS y otros AINE, ya que dificultan el tratamiento de la úlcera y provocan por sí mismos ulceraciones mucosas. Si se necesita un analgésico, se puede usar paracetamol.

No se ha demostrado que glucocorticoides provoquen una úlcera por sí mismos, por lo que no es necesario interrumpirlos si su uso está justificado.

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

La infección por Helicobacter pylori causa problemas clínicos significativos en un pequeño número de pacientes, pero se considera una enfermedad infecciosa que requiere tratamiento en todos los casos. Actualmente se dan indicaciones para detectar la infección por Helicobacter pylori (→tabla III.D.4-1) y no, como antes, para el tratamiento de erradicación. Existen diferentes esquemas de tratamiento antibacteriano. Los más eficaces consiguen erradicaciones permanentes en ≥85 % de los casos. Todos los esquemas contienen IBP (dosis como en la terapia triple estándar →fig. III.D.4-5).

La planificación del tratamiento debe tener en cuenta los tratamientos previamente realizados. La terapia triple con claritromicina se recomienda solo en regiones con una baja resistencia (<15 %) a este antibiótico y que no han tomado macrólidos anteriormente. En países con elevada resistencia a claritromicina y metronidazol (incluida Polonia) el tratamiento de elección es la denominada cuádruple terapia con bismuto, que incluye IBP durante 14 días, citrato de bismuto (120 mg 4 × d [en conversión a óxido de bismuto]) y 2 antibióticos, generalmente metronidazol (500 mg 3 × d) y tetraciclina (500 mg 4 × d). Puede utilizarse un preparado que combina bismuto, tetraciclina y metronidazol. En la cuádruple terapia con bismuto también se usa amoxicilina (500 mg 4 x d), o furazolidona o rifabutina, no disponibles en Polonia, las cuales deben evitarse en regiones con tuberculosis, como en Polonia.

Si no es posible emplear la cuádruple terapia con bismuto, una alternativa puede ser la cuádruple terapia sin bismuto combinando: IBP, amoxicilina (1 g 2 × d), claritromicina y metronidazol o tinidazol (los últimos 3 fármacos en dosis de 500 mg 2 × d). El tratamiento debería durar 14 días.

La terapia triple clásica consiste en: IBP y 2 de entre los siguientes: amoxicilina, claritromicina y metronidazol (→fig. III.D.4-5). Debido al aumento de la resistencia a la claritromicina, se prefiere la amoxicilina con metronidazol, a menos que se haya demostrado la sensibilidad bacteriana a la claritromicina antes del tratamiento. Todos estos fármacos se administran 2 x d (dosificación →fig. III.D.4-5). La duración del tratamiento debería ser de 14 días. Se puede considerar duplicar la dosis de IBP, lo que aumenta las posibilidades de erradicación.

En personas de raza blanca, la eficacia de la erradicación puede ser mayor con esomeprazol o rabeprazol.

La tolerancia al tratamiento puede mejorarse asociando ciertos probióticos (p. ej. Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.). Los datos sobre la efiacia de los probióticos en la erradicación no son consistentes.

La curación completa de las úlceras gástricas y de las duodenales complicadas requiere de un tratamiento prolongado con IBP o inhibidores de los receptores H2 de la histamina (bloqueadores H2) para curar completamente la úlcera.

La eliminación del Helicobacter pylori reduce en 10-15 veces el riesgo de recidiva de úlceras pépticas gástricas y duodenales, así como el riesgo de resangrado. El resangrado durante el año ocurre en ~ 25 % de los pacientes que no han sido tratados con agentes antibacterianos, mientras que tras una erradicación exitosa no se observan nuevos episodios de sangrado.

Es recomendable confirmar la erradicación en todos los pacientes. Durante el año posterior a la erradicación se puede esperar una tasa de reinfección del ~ 1 %, generalmente con la misma cepa de Helicobacter pylori.

En Polonia, la frecuencia de resistencia a los antibióticos es un problema grave. En adultos, la resistencia al metronidazol es del 45 %, y a la claritromicina del 18 %. La resistencia a la claritromicina tiene un mayor efecto adverso porque, a diferencia del metronidazol, se traduce directamente en un fracaso del tratamiento. En caso de erradicación ineficaz se puede utilizar un tratamiento empírico de segunda línea.

1) Tras el fracaso de la cuádruple terapia con bismuto: levofloxacino (generalmente 500 mg/d) con amoxicilina e IBP en dosis estándar.

2) Tras el fracaso de los esquemas con claritromicina: cuádruple terapia con bismuto o esquema con levofloxacino (→más arriba).

En caso de segundo fracaso se administrará el tratamiento según los resultados de las pruebas de sensibilidad demostrada del Helicobacter pylori. Se puede usar cuádruple terapia con bismuto si no se utilizó antes.

Tratamiento de los pacientes no infectados por Helicobacter pylori

En la mayoría de los casos es eficaz el tratamiento con un IBP o un bloqueador H2 durante 1-2 meses. En caso de ineficacia del tratamiento se debe sospechar:

1) uso de AINE (→cap. III.D.4.1)

2)  resultado falso negativo del estudio para Helicobacter pylori

3) falta del cumplimiento de las recomendaciones por parte del paciente

4) otras causas de úlcera (cáncer, síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedad de Crohn).

Los IBP son los inhibidores de la secreción de ácido clorhídrico por las células parietales de la mucosa gástrica. Se unen de forma covalente a una proteína enzimática de membrana, la ATPasa H+/K+ (bomba de protones), que libera iones de hidrógeno en el jugo gástrico utilizando la energía de la hidrólisis del ATP. Mecanismo de acción de los IBP →fig. III.D.1-2. Los IBP no afectan a la secreción de pepsina.

En Polonia se encuentran disponibles: esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol (además de dexlanzoprazol, actualmente registrado solo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico). El lansoprazol se excreta principalmente en la bilis, y el resto de IBP en la orina.

Principales indicaciones de los IBP:

1) enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal

2) erradicación del Helicobacter pylori

3) enfermedad por reflujo gastroesofágico

4) dispepsia no diagnosticada sin síntomas de alarma en personas de ≤45 años

5) síndrome de Zollinger-Ellison

6) prevención de úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE

7) prevención de la reaparición del sangrado de la úlcera después del tratamiento endoscópico.

Los IBP se administran normalmente 1 × d (por la mañana antes de desayunar), excepto en el tratamiento de erradicación y en la enfermedad por reflujo gastroesofágico con un empeoramiento significativo de los síntomas (2 × d). Dosis habituales en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa: pantoprazol 40 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, esomeprazol, omeprazol y rabeprazol 20 mg/d. Los IBP rara vez causan efectos secundarios. Durante un tratamiento corto, puede producirse cefalea, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento. Después de un uso prolongado, se describieron infecciones por C. difficile, deficiencia de vitamina B12 y reducción de la concentración de magnesio en sangre. Los IBP utilizados durante un largo plazo en pacientes con infección por Helicobacter pylori no tratada pueden provocar gastritis atrófica corporal.

Los bloqueadores H2 (famotidina y ranitidina) bloquean la secreción de ácido clorhídrico estimulada por la histamina (a través de la histamina actúan la mayoría de los estímulos que activan las células parietales). Sus indicaciones son similares a las de los IBP (excepto para prevenir la reaparición del sangrado). Dosis recomendada para la enfermedad ulcerosa: famotidina 40 mg/d, ranitidina 150 mg 2 × d o una dosis completa (300 mg) para la noche. Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan dosis reducidas a la mitad (1 × d).

Los bloqueadores H2 son ligeramente menos efectivos que los IBP.

Tratamiento quirúrgico

El papel del tratamiento quirúrgico ha disminuido significativamente desde la introducción de los IBP en la terapia y la erradicación del Helicobacter pylori. Tipos básicos de cirugía en la enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal →fig. III.D.4-6. El tratamiento quirúrgico no elimina la posibilidad de recidiva ulcerosa. Además, los pacientes sometidos a cirugía desarrollan diversas complicaciones a lo largo del tiempo, cuya frecuencia depende del tipo de intervención →tabla III.D.4-2.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa:

1) complicaciones: perforación, hemorragia masiva, estenosis pilórica

2) ineficacia del tratamiento farmacológico (falta de curación) y raramente, imposibilidad de implementarlo.

En caso de perforación se realiza sutura preferiblemente por vía laparoscópica. En caso de perforación de una úlcera gástrica, los bordes de la úlcera deben biopsiarse para estudio histopatológico.

El tratamiento quirúrgico de la úlcera sangrante está indicado en caso de ineficacia del tratamiento endoscópico. En caso de sangrado de una úlcera localizada en la región distal del estómago, se suele realizar gastrectomía periférica (antrectomía). Cuando la úlcera se localiza en la región proximal, gastrectomía en forma de cuña. La vagotomía se realiza si el sangrado se produce a pesar del tratamiento con IBP.

En caso de estenosis pilórica se puede realizar vagotomía con piloroplastia, antrectomía o anastomosis gastroyeyunal.

ComplicacionesArriba

1. Hemorragia masiva

La hemorragia digestiva alta tiene una mortalidad del 5-10 %. Los signos principales son hematemesis (vómito de sangre fresca o en posos de café) y heces con sangre o alquitranadas (melenas), según el volumen de sangre y el peristaltismo. La úlcera gástrica o duodenal es el origen del sangrado en ~50 % de todas las hemorragias digestivas altas. El riesgo de hemorragia por úlcera aumenta significativamente con el uso de AINE. En la mayoría de los casos hay infección simultánea por Helicobacter pylori, por lo que suele no ser posible determinar cuál de estos factores es el responsable de la hemorragia.

Tratamiento de las hemorragias por úlcera →cap. III.L.2.

2. Perforación

La perforación ocurre en ~2-7 % de los pacientes. Se manifiesta con un dolor epigástrico agudo punzante seguido rápidamente de manifestaciones de peritonitis generalizada. En más de la mitad de los casos no se precede de síntomas dispépticos. Los AINE aumentan varias veces el riesgo de perforación. Por otra parte, entre los pacientes con úlcera perforada, el porcentaje de personas que toman estos medicamentos alcanza el 50 %. Fumar cigarrillos también parece ser un factor de riesgo importante. Helicobacter pylori tiene poca influencia adicional sobre la frecuencia de esta complicación en personas que toman AINE.

3. Estenosis pilórica

Aparece en ~2-4 % de todos los pacientes como resultado de úlceras recurrentes localizadas en el canal pilórico o bulbo duodenal. La estenosis pilórica o del bulbo dificulta el vaciado gástrico hacia el intestino, lo que provoca su retención, náuseas y vómitos abundantes. Algunos pacientes desarrollan hipopotasemia y alcalosis. La estenosis pilórica no siempre es causada por cambios cicatriciales permanentes. En algunos casos, puede deberse a edema e inflamación activa en el área de la úlcera. Con el tratamiento, la inflamación y el edema ceden y la permeabilidad pilórica mejora.

La estenosis pilórica permanente requiere tratamiento quirúrgico.

tablasArriba

Tabla III.D.4-1. Indicaciones de las pruebas de detección del Helicobacter pylori

1) Úlcera gástrica y/o duodenal (activa o curada, así como las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica) 2) Linfoma gástrico tipo MALT 3) Familiares de 1.er grado de pacientes con cáncer gástrico 4) Tras resección parcial o tras tratamiento endoscópico de una neoplasia gástrica (linfoma MALT, adenoma, cáncer) 5) Inflamación grave que afecte a todo el estómago, inflamación limitada principalmente al cuerpo del estómago, atrofia grave 6) Tratamiento crónico inhibidor de la secreción del ácido gástrico (>1 año) 7) Presencia de factores de riesgo ambientales para el cáncer gástrico: fumar tabaco en grandes cantidades o exposición intensa a polvo, carbón, cuarzo, cemento y/o trabajos en cantera 8) Deseo del paciente por temor a desarrollar cáncer 9) Dispepsia no relacionada con úlceras pépticas 10) Dispepsia no diagnosticada (dentro de la estrategia de “examina y trata”) 11) Prevención de úlceras y de sus complicaciones antes de un tratamiento prolongado con AINE 12) Anemia por déficit de hierro no explicada 13) Trombocitopenia inmune primaria 14) Déficit de vitamina B12.

Tabla III.D.4-2. Resultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa

Tipo de operación	Reaparición de la úlcera	Frecuencia de las complicaciones (%)
		Síndrome de vaciamiento (dumping syndrome)	Diarrea	Anemia	Pérdida de peso corporal
Vagotomía con antrectomía	1 %	10-20	5-40	7	10-30
Gastrectomía subtotal	2-6 %	10-20	2-18	10-40	20-40
Vagotomía y piloroplastia	5-8 %	10-15	15-30	3-15	5-20
Vagotomía altamente selectiva	≥10 %	5	2-5	0,5	2-10