EpidemiologíaArriba
~60 % de las personas que toman AINE de forma crónica presentan náuseas y dispepsia; un 30-50 %, erosiones gástricas; y un 25 %, úlceras pépticas gástricas, duodenales o también intestinales (vídeo III.D.4-2). Un 30-40 % de las úlceras pépticas cursan completamente asintomáticas, y un 60 % de las hemorragias por úlcera no están precedidas por síntomas predictivos. Se estima que el riesgo de complicaciones de la úlcera (sangrado y perforación) es del 2 % anual durante el uso de AINE.
Etiología y patogeniaArriba
El daño de la mucosa gastrointestinal por AINE resulta de la acción local y sistémica de estos fármacos. Tanto el ácido acetilsalicílico (AAS) como la mayoría de los otros AINE son ácidos débiles que difunden fácilmente al interior de las células epiteliales de la mucosa gástrica donde se ionizan y quedan "atrapados" como aniones. Estos aniones tienen un efecto tóxico directo sobre las células epiteliales superficiales, siendo la principal causa de las lesiones agudas de la mucosa del tracto digestivo superior.
La acción sistémica de los AINE clásicos consiste principalmente en la reducción de la producción de prostaglandinas en la mucosa al inhibir la actividad de la ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1). Lo más importante es la reducción de la síntesis de PGE1, PGE2 y PGI2. Especialmente la PGE2 ejerce un efecto protector, y su déficit favorece la lesión de la mucosa gástrica y duodenal por el ácido clorhídrico y la pepsina. Al bloquear la síntesis de prostaglandinas, los AINE inhiben los principales mecanismos de defensa, que son la perfusión arterial de la mucosa, la secreción de moco y bicarbonatos por las células epiteliales y la proliferación celular de los procesos de regeneración.
Los efectos sistémicos de los AINE son más importantes que los locales, como lo demuestra el que las preparaciones entéricas y los profármacos con acción local limitada al estómago y duodeno causan menos efectos adversos.
El riesgo de lesión de la mucosa por AINE aumenta por:
1) edad >60 años
2) úlcera péptica previa o sangrado de úlcera
3) otras enfermedades graves
4) toma simultánea de varios AINE o en dosis alta
5) tratamiento con glucocorticoides o anticoagulantes
6) infección por Helicobacter pylori.
El tipo de AINE es menos importante, aunque estos fármacos difieren en su poder de inhibición de la COX-1. Aunque se dispone de información limitada procedente de ensayos clínicos comparativos, se considera que entre los AINE clásicos más utilizados, el diclofenaco tiene una toxicidad relativamente baja, mientras que en el naproxeno y el ibuprofeno la toxicidad es alta. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), llamados coxibs (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, etc.), ejercen un menor efecto lesivo gastroduodenal. Su favorable perfil de seguridad gastrointestinal se debe a que incluso las dosis altas no inhiben la COX-1 y no aumentan significativamente el riesgo de lesión de la mucosa. Sin embargo, algunos coxibs aumentaron la frecuencia de complicaciones trombóticas que derivan en infarto de miocardio y muerte. Ahora se conoce que al menos algunos AINE clásicos también pueden causar estas complicaciones, con excepción del naproxeno. Esto dio lugar a la retirada del mercado del rofecoxib y el valdecoxib. El perfil de seguridad del celecoxib, tanto cardiovascular como gastrointestinal, parece similar al del diclofenaco.
TratamientoArriba
La úlcera gástrica o duodenal no complicada requiere la interrupción de los AINE y usar inhibidores de la secreción de ácido clorhídrico.
El tratamiento de la úlcera hemorrágica y las perforaciones causadas por AINE no difiere de las causadas por otros factores.
PrevenciónArriba
1. En pacientes que no pueden interrumpir o sustituir los AINE (p. ej. con paracetamol) y presentan ≥2 factores de riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas con los AINE, está indicado utilizar simultáneamente los IBP a dosis completa antiulcerosa. No han sido confirmadas las afirmaciones que sugerían que los IBP debilitan el efecto antiplaquetario del clopidogrel para prevenir la trombosis de los stent coronarios y, por tanto, que aumentaría el riesgo de eventos cardiovasculares.
2. El misoprostol, un análogo sintético de la PGE1 (200 μg 2-4 × d), tiene un efecto protector y cicatrizante de las ulceraciones. Sin embargo, este medicamento causa diarrea en un 20-30 % de los casos y en comparación directa no es mejor que el omeprazol.
3. Los bloqueadores H2 tienen un efecto más débil que los IBP en la prevención de las lesiones digestivas por AINE.
4. Antes de un tratamiento planificado a largo plazo con AINE, sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa, se deben realizar pruebas de detección de Helicobacter pylori y, en caso positivo, administrar tratamiento de erradicación.
5. Los preparados de AAS recubiertos, que liberan el medicamento en el intestino delgado, o con buffer no disminuye el riesgo de complicaciones. No se recomienda sustituir AAS por el clopidogrel con el fin de disminuir el riesgo de resangrado en pacientes de alto riesgo, ya que no es mejor que continuar con AAS asociada a un IBP.
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