Cáncer de intestino grueso

lat. carcinoma intestini crassi

ing. colorectal cancer

EpidemiologíaArriba

El cáncer de intestino grueso ocupa el 2.o lugar en Polonia y en el mundo entre las causas de muerte por neoplasias malignas. Es la 2.a neoplasia maligna más común en mujeres y la 3.a en hombres en el mundo. La incidencia y mortalidad de este cáncer sigue aumentando. En 2017, se registraron 18 077 nuevos casos de cáncer de intestino grueso en Polonia. Los coeficientes estandarizados de incidencia de cáncer de colon fueron 17,3/100 000/año para hombres y 11,2/100 000/año para mujeres, y para el cáncer de recto 11,8/100 000/año para hombres y 6,6/100 000/año para mujeres.

Los cánceres de recto y colon rara vez ocurren en personas <40 años, aunque en los últimos años en Norteamérica y Australia se ha observado un aumento en la incidencia de cáncer de intestino grueso en <50 años, incluidos también <40 años. Después de superar este límite, el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta y alcanza su punto máximo en la 8.a década de la vida. Tanto en hombres como en mujeres, el cáncer de colon es un poco más frecuente que el cáncer de recto.

Etiología y patogeniaArriba

La aparición y el desarrollo del cáncer de intestino grueso están determinados por muchos factores, los más importantes de los cuales son los factores genéticos y ambientales.

Entre los estados precancerosos reconocidos en el intestino grueso se incluyen: los adenomas aislados, el síndrome de poliposis familiar y las enfermedades inflamatorias intestinales. La gran mayoría (85 %) de los cánceres esporádicos se desarrollan como resultado de mutaciones adquiridas y superpuestas de genes supresores (APC, DCC, TP53), que conducen al sobrecrecimiento del epitelio glandular y la formación de un adenoma, seguido de la malignización como resultado de la activación de oncogenes (entre otros KRAS).

Otra vía de carcinogénesis en el intestino grueso, cuyo modelo es el síndrome de Lynch, consiste en la inactivación de los genes de reparación (mutadores) que determinan la estabilidad genética de las células (→tabla III.F.10-2). Las mutaciones de estos genes o su "apagado" provocan el crecimiento descontrolado de las células epiteliales. Una expresión de estos trastornos es la inestabilidad de microsatélites, que se observa en casi todos los casos de síndrome de Lynch y en un 15 % de los cánceres esporádicos. Una tercera vía es un mecanismo epigenético que conduce al "apagado" funcional de los genes como consecuencia de una hipermetilación del ADN en las regiones promotoras de los genes hMLH1, APC y CDKN2A.

La acción de los factores ambientales explica las diferencias en la epidemiología del cáncer de intestino grueso. El más importante de estos factores es la dieta. El cáncer de intestino grueso se asocia con una alimentación rica en grasas animales y carnes rojas, y pobre en vegetales, frutas, calcio y selenio: una dieta que influye de manera negativa en la microbiota intestinal, induce la síntesis de precursores de compuestos cancerígenos y alarga el tiempo de su tránsito por el intestino grueso. Beber alcohol, y un estilo de vida sedentario también tienen un efecto negativo. Las vitaminas A, C y E, así como los β-carotenos, no tienen actividad anticancerígena comprobada en el intestino grueso.

Aprox. el 85 % de todos los cánceres de intestino grueso son adenocarcinomas, y >90 % de ellos se desarrollan sobre adenomas.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas del cáncer de intestino grueso dependen de su ubicación y estadio. El cáncer de la mitad derecha del colon suele provocar hemorragia digestiva oculta, con anemia progresiva. Los síntomas más comunes de cáncer de la mitad izquierda del colon y de recto incluyen hemorragia digestiva baja y alteraciones del hábito intestinal: diarrea con presencia de moco o estreñimiento y, como consecuencia de un crecimiento tumoral que limita la permeabilidad del tracto digestivo, pueden aparecer síntomas de obstrucción. Los cánceres de la parte inferior del recto con frecuencia son palpables durante el tacto rectal. Los primeros síntomas del cáncer de esta parte del intestino pueden ser: tenesmo, dolor, heces en forma de lápiz, diarrea u obstrucción (el primer síntoma en el 6 % de los casos de cáncer del intestino grueso). La hemorragia masiva o la perforación intestinal se presentan con poca frecuencia.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) anemia microcítica hipocrómica, frecuente en el cáncer de ciego y colon ascendente

2) el aumento de la concentración del antígeno carcinoembrionario (CEA) en suero tiene poca importancia en la detección del foco primario del cáncer de intestino grueso debido a su baja sensibilidad y especificidad, pero se utiliza en el control después del tratamiento quirúrgico

3) resultado positivo de la prueba de sangre oculta en heces.

2. Endoscopia

La prueba diagnóstica más importante es la colonoscopia, ya que permite la detección del tumor (→fig. III.F.10-6), la toma de biopsias y la exploración de la totalidad del intestino para identificar lesiones sincrónicas (un segundo foco de neoplasia se presenta en el 1-3 % de los pacientes, y pólipos sincrónicos en otra parte del intestino en el 30 %).

3. Pruebas de imagen

La TC y la RMN son útiles para detectar metástasis hepáticas, peritoneales y ganglionares. La ecografía abdominal es menos sensible para detectar metástasis, mientras que la ecografía transrectal (endosonografía →fig. III.F.10-7) permite evaluar la profundidad del infiltrado tumoral en la pared rectal y la afectación de los ganglios linfáticos circundantes. La RMN pélvica es útil para evaluar el estadio local y regional del cáncer de recto (principalmente imágenes potenciadas en T2).

La PET-TC es un buen método para la detección de recidivas del cáncer de intestino grueso, pero tiene poco valor para establecer el estadio del tumor primario. El resultado de la PET-TC puede ser falso negativo en el caso de cáncer con un componente mucocelular, y falso positivo en el caso de la toma de metformina (aumenta la absorción del marcador [18F-desoxiglucosa] por las células intestinales).

4. Estudio morfológico

En un 85 % de los casos se trata de adenocarcinomas de diverso grado de diferenciación. Un ~20 % son cánceres poco diferenciados o indiferenciados de peor pronóstico. Algunos cánceres (~10-20 %) producen una gran cantidad de moco (mucina) secretado fuera de las células (carcinoma mucinoso) o acumulado intracelularmente (carcinoma de células en anillo de sello).

Criterios diagnósticos

El estudio histológico de las biopsias tomadas durante la endoscopia y, posteriormente, de todo el tumor extirpado, es la base para el diagnóstico, la determinación de su diferenciación y su clasificación (→tabla III.F.10-3). En algunos casos, la confirmación histológica del diagnóstico de cáncer puede provenir de un foco metastásico.

Diagnóstico diferencial

1) enfermedad diverticular del colon

2) adherencias

3) síndrome de la úlcera rectal solitaria

4) ulceración del intestino grueso causada por AINE

5) hemorroides

6) inflamación del intestino grueso infecciosa e inespecífica

7) otras neoplasias intestinales (linfoma, NEN).

TratamientoArriba

Al planificar el tratamiento de los pacientes con cáncer de intestino grueso, es fundamental excluir la diseminación y la infiltración de órganos adyacentes que no se pueden reseccionar. La mayoría de los pacientes son tratados quirúrgicamente (por laparotomía o laparoscopia) con una linfadenectomía regional simultánea. También es posible la resección endoscópica (en el caso de carcinomas que se limitan a un pólipo; este tratamiento puede ser suficiente si es microscópicamente viable y no tiene características clínicas que indiquen la afectación de los ganglios linfáticos regionales).

Tratamiento preoperatorio

Algunos pacientes con cáncer de recto reciben radioterapia preoperatoria (en el caso de tumores T3 o N1-2, clínicamente evaluados como "móviles") o radioquimioterapia (en el caso de tumores locorregionales avanzados con características de T4 o tumores con características de T3 significativamente avanzados, evaluados clínicamente como "inmóviles"). El objetivo principal de dicho procedimiento es disminuir la masa tumoral antes de la cirugía, lo que aumenta la posibilidad de una cirugía radical, además de reducir la frecuencia de recidivas locales. Si es necesario un procedimiento de emergencia (debido a una obstrucción), por lo general debería limitarse a la realización de una fístula intestinal; a continuación, se debe evaluar cuidadosamente el estadio del cáncer y calificar al paciente para el tratamiento oncológico combinado planificado.

Además, el tratamiento sistémico preoperatorio se utiliza a menudo en pacientes con cáncer de intestino grueso en los que está planificada la resección de metástasis hepáticas o pulmonares. El tratamiento sistémico puede utilizarse también como método de transformación de las metástasis consideradas como no resecables, o probablemente no resecables, en metástasis que pueden ser extirpadas.

Tratamiento quirúrgico

La modalidad principal de tratamiento del cáncer de recto y colon es la resección del segmento de intestino que contiene el tumor junto con una linfadenectomía regional. La resección se realiza mediante método tradicional, laparoscópico o robótico (con resultados oncológicos a largo plazo similares). En el caso de tumores no avanzados (cN0), bien diferenciados (G1-2) y pequeños, es posible la resección local por métodos endoscópicos (ESD), incluida la microcirugía endoscópica transanal (transanal endoscopic microsurgery, TEM).

En el caso del cáncer de recto, la elección del método quirúrgico, excepto para la enfermedad avanzada, también está determinada por la distancia entre el tumor y el esfínter. En función de las posibilidades técnicas y otros factores clínicos, se realiza una resección rectal anterior (es decir, cirugía con preservación del esfínter, sin fístula intestinal permanente) o una amputación abdominoperineal (con colostomía permanente).

En enfermos seleccionados con cáncer de recto, la radioterapia radical puede ser una alternativa a la cirugía (esto se aplica en particular a pacientes con graves contraindicaciones médicas que no pueden someterse a una cirugía). En el caso de una respuesta clínica completa (confirmada por endoscopia y por RMN pélvica), especialmente en pacientes con riesgo significativo de complicaciones perioperatorias, es posible la observación sin cirugía en los centros de referencia.

El destino de los enfermos después de la cirugía está determinado por muchos factores, y el más importante es el grado de diseminación del tumor en el momento de la cirugía. Clasificación TNM, Astler-Coller y gradación de cánceres de recto y colon teniendo en cuenta la tasa de supervivencia a los 5 años después de la cirugía, →tabla III.F.10-3.

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer de intestino grueso puede abarcar también la extirpación de metástasis hepáticas o pulmonares. La selección de la secuencia correcta del tratamiento completo (es decir, tratamiento sistémico, cirugía del foco primario y cirugía metastásica) es una cuestión a decidir dentro del equipo oncológico multidisciplinar.

Tratamiento complementario

1. Cáncer de colon

La quimioterapia posoperatoria se utiliza en enfermos en buena, o moderada, condición física en caso de presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Además, se puede considerar el tratamiento posoperatorio sistémico si se encuentran otros factores de riesgo desfavorables, como la característica pT4, bajo grado de diferenciación tumoral (G3), número insuficiente de ganglios linfáticos tomados o examinados (<12 ganglios) o si existe un mayor riesgo asociado a la cirugía (cirugía urgente, perforación tumoral, dehiscencia anastomótica, complicaciones infecciosas posoperatorias graves). El tratamiento complementario más común es el fluorouracilo con folinato de calcio o capecitabina y oxaliplatino (en diferentes esquemas).

La radioterapia complementaria en pacientes con cáncer de colon no tiene una importancia significativa.

2. Cáncer de recto

La quimioterapia tiene un valor limitado en pacientes con cáncer de recto (especialmente en pacientes que han recibido radioterapia antes de la cirugía). La radioquimioterapia como método complementario está indicada cuando no se ha realizado irradiación preoperatoria y se ha observado la presencia de factores pronósticos desfavorables (por lo general se usan simultáneamente fluorouracilo y folinato de calcio o capecitabina). La radioterapia preoperatoria se tolera mucho mejor que la posoperatoria.

Tratamiento sistémico del cáncer avanzado metastásico

La quimioterapia para el cáncer metastásico de colon y recto sigue principios similares. La única diferencia es que en el caso del cáncer de recto sintomático en un estadio generalizado, la radioterapia se puede utilizar para reducir los síntomas del foco primario y evitar un estoma en el curso del tratamiento posterior; este manejo no se practica en el caso del cáncer de colon en el mismo estadio.

Por lo general, en pacientes con buena condición física, se recomienda utilizar (en la primera línea de tratamiento) esquemas que contengan fluorouracilo e irinotecán (p. ej. FOLFIRI) u oxaliplatino (p. ej. FOLFOX-4 o CAPOX). Actualmente se cree que la quimioterapia debería suspenderse si se logra la estabilización de la enfermedad (duración del tratamiento de primera línea: 4-6 meses; se puede usar un tratamiento de mantenimiento, p. ej. continuación de la monoterapia con capecitabina) y reanudarla en caso de progresión. La quimioterapia permite reducir el riesgo de muerte y prolongar el tiempo de supervivencia.

En el tratamiento de pacientes con cáncer de intestino grueso avanzado, los fármacos molecularmente dirigidos también se utilizan como parte de programas terapéuticos cada vez más extendidos en Polonia, en algunos casos incluso como tratamiento de primera línea: aflibercept, bevacizumab (antagonista de VEGF), cetuximab y panitumumab (antagonistas de EGFR). Para usar este último grupo de fármacos se necesita p. ej. demostrar la falta de mutaciones que activan los genes KRAS, NRAS o BRAF en el tumor.

Tratamiento de las recidivas

La recidiva de la enfermedad neoplásica ocurre en ~20 % de los pacientes en los que el estadio inicial de la enfermedad se definió como grado II, y en un 30-50 % de los pacientes en grado III.

Los pacientes con cáncer de intestino grueso recurrente pueden ser tratados nuevamente con la intención de curarse. En primer lugar se debe considerar la cirugía o la radioterapia. Si el tratamiento con intención curativa no es posible, se debe considerar un tratamiento paliativo sistémico. En caso de conseguir la regresión de un tumor recurrente después de tratamiento sistémico o radioterapia (conversión de recidiva primaria no resecable a resecable), se debe ofrecer la resección (a menos que existan otras contraindicaciones).

Otros métodos

La recanalización paliativa del recto estenosado por una neoplasia se puede lograr mediante el uso del láser, del plasma de argón, o con el implante de un stent expandible colocado endoscópicamente en el sitio de la estenosis, pero hoy en día se prefiere realizar un estoma (si el paciente califica para anestesia general y resección).

Las metástasis hepáticas se pueden extirpar o destruir de varias formas: mediante inyección percutánea de alcohol (u otra sustancia) directamente en el tumor, termoablación del tumor (ondas de radiofrecuencia, microondas) y, en caso de infiltración de los vasos hepáticos, mediante el uso de un haz concentrado de radioterapia (la denominada radiocirugía). El uso de quimio- y radioembolización a través de las ramas de la arteria hepática tiene un uso limitado en el tratamiento radical de las metástasis hepáticas (a veces se utiliza como tratamiento que permite la resección del hígado; →cap. III.J.17.5). Actualmente, las posibilidades de tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas del cáncer de intestino grueso son mayores, gracias a la mayor efectividad del tratamiento sistémico (que permite la regresión del grado de afectación hepática e induce remisiones más largas permitiendo la resección en varias etapas), el desarrollo de técnicas y métodos quirúrgicos que aumentan la seguridad de la resección (p. ej. embolización de la rama de la vena porta que conlleva un sobrecrecimiento activo del parénquima hepático sano).

Después de una extirpación completa de la metástasis (hepática o pulmonar), un 30-40 % de los pacientes sobrevive 5 años. Incluso la 3.a cirugía consecutiva para eliminar las metástasis hepáticas puede prolongar la vida de los pacientes, siempre que se sigan las estrictas reglas de clasificación para dicho tratamiento.

SeguimientoArriba

Después de la cirugía completa del cáncer de intestino grueso, los enfermos son examinados cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, y luego con menos frecuencia hasta el 5.o año después de la cirugía. La forma de vigilancia difiere de un centro a otro. Se recomienda determinar los niveles de CEA en sangre cada 3 meses durante los siguientes 3 años después de la cirugía. El pronóstico puede mejorar si se realiza un control anual mediante TC (o ecografía) abdominal y radiografía torácica. Se debe realizar una colonoscopia completa para buscar lesiones sincrónicas durante el período perioperatorio, es decir, antes de la operación o hasta 6 meses después de la misma. Los exámenes colonoscópicos posteriores deberían realizarse un año después de la cirugía, 3 años después (4 años tras la operación) y 5 años después (9 años tras la operación). Si se detectan lesiones de alto riesgo durante la colonoscopia de control, puede ser necesario acortar los intervalos entre los exámenes posteriores.

La vigilancia colonoscópica debe acabar cuando el paciente alcance los 80 años o antes, si las comorbilidades acortan la esperanza de vida.

PronósticoArriba

El pronóstico del cáncer de intestino grueso depende principalmente del estadio del tumor en el momento de la cirugía (→tabla III.F.10-3). Como el 80 % de todos los casos de cáncer de intestino grueso se encuentran en los estadios B, C y D en el momento del diagnóstico, la tasa de supervivencia promedio a 5 años es de un 50-60 %.

PrevenciónArriba

El uso regular de ácido acetilsalicílico (AAS) reduce la morbimortalidad por cáncer de intestino grueso en un 40-50 %. También se conoce el efecto beneficioso del sulindaco, que limita el número y tamaño de los adenomas en enfermos con poliposis familiar del intestino grueso. El mecanismo de acción preventiva de los AINE no es del todo conocido, pero parece depender en gran medida del efecto inhibidor de estos fármacos sobre la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Sin embargo, los inhibidores selectivos de la COX-2 no se toman en consideración, ya que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Por ahora, solo se podría considerar el uso de AAS (~300 mg/d), pero no se recomienda su uso rutinario en la población general debido a un incierto balance de beneficios (prevención de cáncer de intestino grueso) y de riesgos (efectos secundarios gastrointestinales). Se ha comprobado que los beneficios eran superiores a los riesgos en el subgrupo de personas de 50-60 años con mayor riesgo de eventos cardiovasculares. El aumento del consumo de fibra y productos lácteos y la actividad física también reducen el riesgo de desarrollar cáncer de intestino grueso.

Tamizaje

Métodos actuales de tamizaje y programa llevado a cabo en Polonia →cap. X.B.2.

tablasArriba