Pancreatitis crónica

lat. pancreatitis chronica

ing. chronic pancreatitis

CRONOLOGÍA

1946 : hipótesis que vinculaba la pancreatitis crónica con  episodios recurrentes de pancreatitis aguda por alcohol (Comfort y cols.) 1963 : en la conferencia de la conferencia de agudas y crónicas. En ambos tipos se distinguió su forma recurrente 1983 : elaboración de la clasificación de Cambridge para la estadificación de la pancreatitis crónica según los hallazgos de las pruebas de imagen 1988 : clasificación de Marsella–Roma ; división en: 1) pancreatitis crónica calcificante 2) pancreatitis crónica obstructiva 3) pancreatitis crónica inflamatoria

DEFINICIÓNArriba

La pancreatitis crónica es una enfermedad en la que los episodios recurrentes de inflamación conducen a la sustitución del parénquima pancreático por tejido conjuntivo fibroso provocando el desarrollo progresivo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La prevalencia de la pancreatitis crónica no se conoce bien probablemente debido a los problemas en el diagnóstico en su estadio temprano. Se calcula que se presenta en un 0,04-5 % de la población. En Polonia se estima una incidencia de 5-10/100 000, y una prevalencia de 30-57/100 000. La pancreatitis crónica alcohólica es más frecuente en hombres, y se presenta habitualmente en la 4.a o 5.a década de la vida. La incidencia de pancreatitis crónica idiopática es similar en los dos sexos. Los primeros síntomas aparecen entre los 10 y 20 años de edad (forma de aparición temprana) o entre los 50 y 60 años (forma de aparición tardía). La pancreatitis crónica autoinmune es más frecuente en hombres, normalmente de 45-75 años de edad. Las formas familiares suelen manifestarse con <20 años, con un promedio de 10 años.

ETIOPATOGENIAArriba

La patogenia de pancreatitis crónica no es bien conocida. Es una enfermedad multifactiorial que depende de factores ambientales, genéticos y metabólicos.

Causas (clasificación etiológica de los factores de riesgo según el sistema TIGAR-O)

1) tóxico-metabólicas (T)

a) alcohol: causa principal (60-85 % de los casos); el tipo de alcohol es irrelevante ya que el riesgo aumenta de manera logarítmica en función de la cantidad de alcohol consumida

b) tabaquismo: probablemente sea un factor de riesgo independiente de pancreatitis crónica; potencia el efecto tóxico de alcohol, acelera la aparición y progresión de la enfermedad independientemente de su etiología, y aumenta el riesgo de cáncer de páncreas

c) hipercalcemia (hiperparatiroidismo)

d) hipertrigliceridemia

e) insuficiencia renal crónica

f) fármacos: abuso de fenacetina (posiblemente a través de insuficiencia renal crónica)

g) toxinas: derivados de la organotina

2) idiopáticas (I) ~20 %

a) de aparición temprana

b) de aparición tardía (2/3 de los casos de pancreatitis crónica no alcohólica)

c) tropicales

– pancreatitis tropical

– diabetes mellitus asociada a fibrosis y litiasis pancreática

d) otras

3) genéticas (G): se conocen mutaciones de los genes del tripsinógeno catiónico (mutaciones en los codones 29 y 122 del gen PRSS1), del inhibidor de la serina proteasa Kazal tipo 1 (SPINK1), del tripsinógeno (afecta a los codones 16, 22, 23), de la carboxipeptidasa A1 (CPA1), de la carboxiléster lipasa (CEL) y del gen quimiotripsinógeno C (CTRC)

4) autoinmunes (A) →cap. III.H.3.1

5) pancreatitis aguda recurrente (R) y grave

a) antecedentes de pancreatitis aguda grave necrotizante

b) pancreatitis aguda recurrente

c) enfermedades vasculares o isquemia

d) posirradiación

6) obstructiva (O)

a) páncreas divisum: puede contribuir al desarrollo de pancreatitis crónica junto con otros factores de riesgo

b) disfunción del esfínter de Oddi (controvertida)

c) obstrucción del conducto pancreático (p. ej. tumor, cicatrices)

d) lesiones postraumáticas del conducto pancreático

e) distrofia quística de la pared duodenal o pancreatitis del surco (groove pancreatitis).

Considerando los criterios clínicos, la morfología y la respuesta al tratamiento, se diferencian 4 formas de pancreatitis crónica: calcificante, obstructiva, autoinmune y pancreatitis del surco. También se utilizan otras clasificaciones de pancreatitis crónica que además determinan la gravedad y la estadificación de la enfermedad.

Según la teoría de la “necrosis-fibrosis” y la hipótesis de la pancreatitis aguda centinela (sentinel acute pancreatitis event, SAPE), bajo el efecto de diferentes agentes lesivos (p. ej. alcohol) se produce un “evento centinela” correspondiente al primer episodio de pancreatitis crónica. La respuesta inflamatoria se desarrolla en 2 fases: temprana y tardía. En la fase temprana participan células (neutrófilos, linfocitos) y citoquinas proinflamatorias (p. ej. TGF-β, TNF-α, IL-1, IL-6). Simultáneamente se activan de manera gradual los procesos profibróticos. En la fase tardía las células estrelladas desempañan el papel primordial. Si se eliminan los agentes lesivos, es posible que el páncreas recupere su estado normal. En caso de que el agente lesivo (p. ej. alcohol) persista, los mediadores liberados mantienen o intensifican la actividad de las células estrelladas. Las células estrelladas estimuladas producen colágeno y otros componentes del tejido conectivo, lo que conduce a la fibrosis y el desarrollo de pancreatitis crónica.

La patogenia del dolor en la pancreatitis crónica no ha sido del todo explicada. Su aparición en la fase temprana de la enfermedad puede deberse al aumento de la presión en los conductos pancreáticos y parénquima pancreático (estenosis de los conductos pancreáticos y depósitos). Posteriormente se trataría de un dolor neurogénico asociado a los cambios en los nervios pancreáticos con una posterior sensibilización central.

Además, el dolor en pancreatitis crónica puede originarse a partir de los trastornos asociados de la motilidad intestinal, y del desarrollo de cáncer de páncreas y otras complicaciones (obstrucción biliar, estenosis duodenal, pseudoquistes pancreáticos de gran tamaño). El dolor también puede ser un efecto adverso de los fármacos utilizados (p. ej. síndrome intestinal debido a opioides), y por complicaciones del tratamiento endoscópico y quirúrgico. No existe una relación directa entre los cambios morfológicos del páncreas y la aparición de dolor.

CUADRO CLÍNICOArriba

En función de la etiología, la pancreatitis crónica presenta diferentes cursos clínicos y complicaciones tardías.

 En la fase inicial de la enfermedad suelen producirse episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Transcurrido un período de tiempo, que oscila desde años hasta décadas, aparecen signos de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

El dolor se presenta con diversa intensidad en la mayoría de los enfermos con pancreatitis crónica y es constante o periódico. Se localiza en epigastrio y puede irradiarse a la espalda. Aparece o se agudiza unos 15-30 min después de las comidas.

A veces presenta un curso indoloro, sobre todo en la pancreatitis autoinmune.

Debido al agravamiento del dolor con las comidas, los enfermos a menudo limitan la ingesta de alimentos. Junto con las alteraciones digestivas y secundariamente de la absorción, y la pérdida de apetito (a lo que predispone también el alcoholismo) son causa de desnutrición. En casos avanzados se produce una pérdida importante de peso y hasta caquexia.

Las manifestaciones digestivas y de la absorción de las grasas (esteatorrea) se derivan del déficit de secreción de lipasa, que a su vez resulta fácilmente inactivada en ambiente ácido, al contrario que otras enzimas, favorecido por la disminución de la secreción de bicarbonatos por el páncreas. El déficit de las demás enzimas es parcialmente compensada por mecanismos extrapancreáticos, por lo que rara vez se producen pérdidas de proteínas en las heces. En la mayoría de los enfermos se produce una correlación entre la magnitud de los cambios morfológicos y la alteración de la función exocrina.

En estadios tempranos de la pancreatitis crónica, cuando la secreción de enzimas y bicarbonatos está reducida (pero no <10 % de la norma) se presenta distensión abdominal y síntomas dispépticos. La esteatorrea aparece cuando la secreción de lipasa disminuye <10 % de la norma, por lo que es característica de pancreatitis crónica avanzada. Los pacientes con esteatorrea refieren pérdida de peso y aumento del número de deposiciones, sobre todo después de comidas ricas en grasas. Con una dieta moderada en grasas se producen 2-3 episodios de esteatorrea al día.

La alteración de la absorción de vitaminas liposolubles afecta sobre todo a la vitamina D. Se desarrolla osteopenia u osteoporosis en ~30 % de los enfermos con pancreatitis crónica.

Son frecuentes las alteraciones del metabolismo de carbohidratos (intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus). La diabetes establecida se presenta en un 10-35 % de los enfermos con pancreatitis crónica, con especial frecuencia en los estadios avanzados (40-70 % de los enfermos con esteatorrea y calcificaciones pancreáticas).

Aumenta el riesgo de diabetes: edad avanzada, tratamiento quirúrgico (sobre todo la pancreatectomía distal), tabaquismo, calcificaciones pancreáticas, pancreatitis crónica de larga duración, antecedentes familiares de diabetes mellitus.

La diabetes en pancreatitis crónica se caracteriza por la inestabilidad. Se produce una tendencia a desarrollar hipoglucemias desencadenadas por el tratamiento insulínico debido al déficit asociado de glucagón, ingesta limitada por dolor, malabsorción, alcoholismo. La polineuropatía desarrollada por algunos pacientes no solo es resultado de la diabetes, sino también del síndrome de malabsorción y alcoholismo.

En la exploración física no se encuentran signos característicos de pancreatitis crónica. Durante las exacerbaciones se aprecia dolor epigástrico. En algunos casos avanzados se puede palpar una tumoración abdominal (p. ej. pseudoquiste), o esplenomegalia por trombosis de la vena esplénica.

La ictericia, habitualmente leve y recurrente, puede acompañar a los episodios de pancreatitis aguda que cursan con edema de la cabeza pancreática. En las formas avanzadas de pancreatitis crónica, la ictericia o la colestasis bioquímica se deben a la obstrucción del colédoco distal por compresión de la cabeza pancreática (por fibrosis o por aumento de tamaño) y por pseudoquistes.

HISTORIA NATURALArriba

El curso clínico de la pancreatitis crónica es lento. Dependiendo del agente etiológico, el desarrollo de las distintas formas de pancreatitis crónica y de las complicaciones tardías pueden variar significativamente.

1. Pancreatitis crónica alcohólica

Antecedentes de episodios recurrentes de pancreatitis aguda y períodos de dolor intenso (frecuentes en 1/3 de los enfermos). En un 10 % de los pacientes el curso es indoloro. En comparación con otras formas de pancreatitis crónica, las calcificaciones, depósitos y la insuficiencia endocrina y exocrina se desarrollan más rápidamente. La insuficiencia exocrina grave suele presentarse a los 10-15 años de la enfermedad. Los pseudoquistes son frecuentes. La morbimortalidad es mayor que en la pancreatitis crónica idiopática.

2. Pancreatitis crónica idiopática

En la forma de aparición temprana, desde el comienzo predominan los episodios de dolor intenso y las alteraciones morfológicas y funcionales del páncreas se desarrollan lentamente (en promedio 10-20 años).

En la forma de aparición tardía el curso es leve, a menudo indoloro (25-50 % de los enfermos). La insuficiencia pancreática y las calcificaciones (las primeras manifestaciones de pancreatitis crónica) se desarrollan temprano.

3. Pancreatitis autoinmune →cap. III.H.3.1.

4. Pancreatitis crónica hereditaria

Desde el inicio de la enfermedad predomina el dolor abdominal de elevada intensidad y repetidos episodios de pancreatitis aguda. La pancreatitis crónica se desarrolla rápidamente. En comparación con las otras formas de pancreatitis crónica, se inicia a temprana edad (habitualmente <20 años), y a veces se identifican antecedentes familiares de pancreatitis crónica. Se asocia con un mayor riesgo de cáncer de páncreas.

5. Pancreatitis tropical

Es característica la temprana edad en el momento de diagnóstico con un promedio 32 años.  No está relacionada con el abuso de alcohol. En el cuadro clínico predomina el dolor abdominal y la diabetes mellitus.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

La amilasa y lipasa séricas pueden estar discretamente elevadas, pero suelen ser normales, por lo que la determinación de estas enzimas tiene escasa relevancia en el diagnóstico. Para el diagnóstico de fibrosis quística se debe determinar la concentración de cloruro en el sudor en todos los enfermos con pancreatitis crónica que empezó a los <20 años de edad, y en la pancreatitis crónica idiopática (sin importar la edad de inicio). La actuación posterior depende del resultado (→fig. II.C.101).

Para identificar la diabetes mellitus, 1 x año se debe determinar la glucosa en ayunas, o bien realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Para determinar el riesgo de osteoporosis se debe determinar la concentración sérica de vitamina D.

2. Pruebas genéticas

Se debe considerar estudiar los genes PRSS1, SPINK1, CPA1, CTRC y CEL en los casos de inicio temprano o con antecedentes familiares de pancreatitis crónica. El resultado del estudio no influye en el tratamiento pero es importante para valorar el pronóstico y el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.

3. Pruebas de imagen

La presencia de calcificaciones en el páncreas o en los conductos pancreáticos en un contexto clínico compatible son patognomónicos para el diagnóstico de pancreatitis crónica.

La ecografía abdominal suele ser la primera prueba de imagen, pero se caracteriza por su baja sensibilidad y especifidad en la pancreatitis crónica. Puede servir para diagnosticar pancreatitis crónica únicamente en las fases avanzadas de la enfermedad. Si se sospecha pancreatitis crónica pero la ecografía abdominal es normal, se debe realizar ecoendoscopia, RMN o TC. La ecografía abdominal puede resultar útil en la valoración de las complicaciones de la pancreatitis crónica, tales como colecciones líquidas, pseudoquistes, exacerbación de pancreatitis crónica, y pseudoaneurismas. El uso de contraste (ecografía con contraste, contrast-enhanced ultrasound — CEUS) puede aumentar la precisión diagnóstica en caso de pancreatitis crónica con lesiones quísticas y sólidas.

La ecoendoscopia, RMN y TC se caracterizan por una gran precisión diagnóstica en la pancreatitis crónica.

La ecoendoscopia es la prueba más sensible, sobre todo en los estadios tempranos, y también puede ser útil para detectar complicaciones. La PAAF guiada por ecoendoscopia es considerada el método más fiable para detectar lesiones malignas. RMN (→fig. III.H.3-1) o colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM; →fig. III.H.3-2). Es suficiente para establecer el diagnóstico en caso de detectar los cambios típicos de pancreatitis crónica. Sin embargo un resultado normal no descarta las formas leves (la administración de secretina iv. mejora la visualización de los conductos pancreáticos).

La TC es la mejor técnica para detectar las calcificaciones pancreáticas. Es necesario realizar series sin contraste ya que, si las calcificaciones son muy pequeñas pueden quedar ocultas por el parénquima pancreático reforzado por el contraste.

La CPRE no se contempla como prueba diagnóstica debido a su invasividad y a un riesgo de complicaciones relativamente elevado. Puede ser útil para el tratamiento de algunas complicaciones de la enfermedad.

Signos de pancreatitis crónica en las pruebas de imagen

1) Signos seguros (cambios morfológicos indicativos de pancreatitis crónica): dilatación uniforme o no uniforme y/o irregularidades del conducto pancreático principal y de sus ramificaciones; calcificaciones pancreáticas; cálculos en los conductos pancreáticos.

2) Signos dudosos (a menudo acompañan a la pancreatitis crónica, pero pueden aparecer en otras enfermedades del páncreas y en las personas sin manifestaciones de una enfermedad pancreática): aumento de tamaño del páncreas (como en la pancreatitis aguda); pseudoquistes; fibrosis del parénquima; atrofia (disminución de tamaño) pancreática; focos de necrosis pancreática.

Las pruebas de imagen permiten determinar el estadio de la pancreatitis crónica.

4. Pruebas histológicas

Suele evidenciar atrofia del parénquima glandular, infiltrados de células inflamatorias y calcificaciones. Las lesiones pueden ser focales.

5. Pruebas funcionales (→cap. III.B.1.2).

En algunos casos pueden evidenciar la alteración de la función secretora del páncreas antes de que aparezcan los cambios visibles en las pruebas de imagen. Pueden identificarse déficits de enzimas producidas por las células foliculares y/o de bicarbonato sódico producido por las células de los conductos. Están indicadas en caso de alta sospecha clínica cuando no se logra establecer el diagnóstico mediante pruebas de imagen.

Las pruebas dirigidas a la detección de la insuficiencia pancreática exocrina deben realizarse en todos los pacientes recién diagnosticados de pancreatitis crónica y repetirse cada año para detectar las alteraciones antes de que aparezcan los síntomas. El test más sensible, aunque relativamente invasivo y poco empleado en la práctica clínica, es el de secretina-colecistoquinina, en el que la secreción de bicarbonatos en la pancreatitis crónica es <20 mmol/h. Con mayor frecuencia se realizan pruebas no invasivas como la determinación de la elastasa 1 fecal. En la pancreatitis crónica la concentración fecal es <200 µg/g, mientras que una concentración elevada (>500 µg/g) excluye la insuficiencia exocrina. El test del aliento con triglicéridos marcados con 13C (13C-MTG-BT) está menos disponible. La CPRM tras estimulo con secretina (s-CPRM) proporciona datos semicuantitativos sobre el volumen del jugo pancreático.

La evaluación cuantitativa de la excreción de grasa en heces de 24 h permite confirmar el diagnóstico de la esteatorrea, característica de la pancreatitis crónica avanzada. Una excreción de >7 g de grasas/24 h evaluada en heces de 72 h confirma una alteración de la absorción de las grasas. También se puede evaluar por la eficacia de la suplementación con enzimas pancreáticas.

6. Densitometría ósea

Debido al elevado riesgo de osteoporosis se recomienda realizar densitometría (en caso de osteopenia: cada 2 años).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En la fase avanzada de la enfermedad es posible establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica a través de:

1) anamnesis habitual (normalmente abuso de alcohol, dolor abdominal)

2) signos característicos en las pruebas de imagen, p. ej. calcificaciones y cálculos (→fig. III.B.3-51) y/o

3) manifestaciones de insuficiencia pancreática exo- y endocrina (esteatorrea crónica, diabetes mellitus).

La identificación de la pancreatitis crónica en la fase temprana es difícil y a menudo está sobrediagnosticada. Las pruebas de imagen no suelen detectar anomalías, con la excepción de la ecoendoscopia en la fase temprana. Solo las pruebas funcionales más sensibles y específicas (p. ej. el test de secretina-colecistoquinina) pueden confirmar la sospecha clínica. El estudio histológico se realiza muy raramente. El diagnóstico se establece a veces después de un período de seguimiento prolongado.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal →cap. III.A.1.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento sintomático:

1) analgesia

2) reposición de la deficiencia de enzimas pancreáticas

3) corrección de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos

4) prevención de la malnutrición

5) tratamiento de las complicaciones.

El objetivo principal es mejorar la calidad de vida. El tratamiento etiológico es posible solo en caso de pancreatitis crónica autoinmune (→cap. III.H.3.1).

Tratamiento de las exacerbaciones

En los períodos de exacerbaciones de pancreatitis crónica, el manejo suele ser similar al de la pancreatitis aguda (→cap. III.H.2).

Tratamiento crónico conservador

1. Prohibición del consumo de alcohol

La abstinencia no siempre alivia el dolor, pero probablemente reduce la frecuencia de exacerbaciones, disminuye la progresión de la enfermedad, reduce el riesgo de otras enfermedades ligadas al consumo de alcohol, y mejora la longevidad y la calidad de vida.

2. Abandono del tabaquismo

Se debe motivar a todos los pacientes a abandonar el hábito tabáquico, puesto que este acelera la progresión de la enfermedad y aumenta el riesgo de cáncer pancreático. Tratamiento del tabaquismo →cap. II.S.

3. Dieta

Los pacientes en buen estado nutricional no requieren indicaciones dietéticas particulares, sino un estímulo para seguir una alimentación sana. La dieta de los pacientes desnutridos debe ser hipercalórica. Es recomendable tomar 5-6 comidas pequeñas al día y consultar a un dietista. No hay que limitar la ingesta de grasas sino establecer la dosis necesaria de enzimas pancreáticas de tal manera que desaparezca la esteatorrea.

Si persiste esteatorrea grave en un paciente adecuadamente tratado, entonces está indicado reducir la ingesta de grasas. Los pacientes tratados con sustitutos enzimáticos deben evitar los alimentos ricos en fibra ya que pueden limitar la actividad de las enzimas pancreáticas exógenas.

En la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica no hay necesidad de administrar suplementos alimenticios orales.

En caso de deficiencia de vitamina D, está indicado suplementarla y tratar adecuadamente la osteopenia/osteoporosis.

4. Tratamiento analgésico

La recomendación es introducir progresivamente distintos métodos de tratamiento, desde recomendaciones generales (→más arriba), usar analgésicos de acuerdo con la escalera analgésica de la OMS (→fig. XV.B.1-1) hasta incluso emplear métodos invasivos.

El fármaco de preferencia del grupo I es el paracetamol. Se deben evitar los AINE debido a sus efectos adversos en el tracto digestivo. Entre los fármacos del grupo II, el tramadol es mejor que la morfina puesto que causa menos efectos adversos digestivos a igualdad de potencia analgésica. Los opioides más potentes tienen un alto potencial de dependencia, lo que debe tomarse en cuenta sobre todo en los pacientes con pancreatitis crónica alcohólica.

Si cambian las características del dolor habitual y aparecen molestias persistentes, se deben descartar causas de dolor abdominal distintas a la pancreatitis crónica (→cap. III.A.1).

La incorporación de coanalgésicos utilizados para tratar el dolor neuropático (→cap. XV.B.1) en algunos casos resulta beneficiosa y permite disminuir la dosis de analgésicos. En la pancreatitis crónica solo la pregabalina ha resultado eficaz para aliviar el dolor de moderada intensidad. En pacientes seleccionados pueden utilizarse fármacos antidepresivos a dosis bajas, sobre todo los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. En pacientes con dolor de elevada intensidad se aconseja iniciar el tratamiento con un opioide asociado a un coanalgésico.

En el tratamiento del dolor también se utilizan métodos invasivos (→más adelante).

5. Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina

Indicaciones de la terapia sustitutiva con enzimas pancreáticas:

1) manifestaciones clínicas del síndrome de malabsorción (pérdida progresiva de peso, esteatorrea, distensión abdominal) o

2) parámetros antropométricos y/o bioquímicos de desnutrición (disminución de la concentración sérica de vitaminas liposolubles, prealbúmina, proteína ligadora de retinol y de magnesio), idealmente asociados a pruebas de función pancreática anormales.

El sustituto de mayor importancia es la lipasa a dosis ≥40 000-50 000 uds. (Ph. Eur.) en todas las comidas principales, y la mitad de la dosis durante los aperitivos entre comidas. Se recomiendan los preparados en forma de microesferas o minimicroesferas de <2 mm de diámetro con una cubierta soluble en el intestino (gastrorresistente) de liberación duodenal en un ambiente de pH adecuado (5,5), lo que previene la inactivación de la lipasa. La falta de respuesta a la terapia enzimática puede deberse a una dosis insuficiente de enzimas (se debe incrementar la dosis, incluso triplicarla), incumplimiento del tratamiento por parte del paciente o malabsorción por otras razones no relacionadas con la enfermedad pancreática. En caso de una respuesta insuficiente, se puede mejorar la eficacia del tratamiento enzimático inhibiendo la secreción gástrica de ácido clorhídrico. El mejor método para evaluar la eficacia de la terapia enzimática sustitutiva es comprobar resolución de los síntomas de mala digestión (normalización del peso corporal, desaparición de la esteatorrea y de la distensión abdominal).

6. Tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina

Consiste en llevar una vida sana, limitar la ingesta de alimentos de alto índice glucémico, realizar actividad física, abstenerse del alcohol y abandonar el hábito tabáquico, lo que puede mejorar el control de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia. Es de gran importancia realizar una adecuada suplementación oral de enzimas pancreáticas.

Si la hiperglucemia es ligera y al mismo tiempo se observa o se sospecha insulinorresistencia, el fármaco de elección es la metformina, siempre y cuando no existan contraindicaciones. En caso de falta de respuesta, sobre todo en pacientes con desnutrición grave, se recomienda comenzar insulinoterapia conforme a las recomendaciones para la diabetes mellitus tipo 1. Se debe dosificar con precaución debido al bajo requerimiento de insulina y tendencia a la hipoglucemia.

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento endoscópico

Se emplea en pacientes seleccionados y consiste en:

1) extraer el contenido del conducto pancreático

2) colocar un stent en el conducto pancreático

3) realizar esfinterotomía de la papila duodenal mayor (y eventualmente menor)

4) tratar la estenosis del colédoco

5) tratar los pseudoquistes.

Las técnicas endoscópicas se justifican asumiendo que la presencia de estenosis o depósitos en el conducto pancreático ocasiona aumento de la presión intraductal y esto es lo que provoca el dolor. Para el tratamiento endoscópico se selecciona principalmente a pacientes con dolor y estenosis o depósitos en el área de la cabeza pancreática. En este grupo, el dolor cede en un 60-80 % de los enfermos y las complicaciones no supera el 15-20 %. No existe una relación directa entre la aparición de cálculos y el dolor, por lo que, aún en presencia de depósitos y dilatación del conducto pancreático, hay enfermos que no experimentan molestias. El tratamiento endoscópico no está indicado en la pancreatitis crónica asintomática no complicada.

En los casos en los que se acumulan grandes depósitos en el conducto pancreático principal, la técnica de elección es la litotricia consistente en la fragmentación de los cálculos por ondas de choque extracorpórea (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL), con o sin CPRE (en centros muy experimentados).

Si se trata de una estenosis dominante en el conducto pancreático principal, la técnica de elección es la colocación de un stent temporal de polietileno único y lo más corto posible (8,5-10 Fr). Se recomienda mantenerlo durante 12 meses con ≥1 cambio programado al año. Es posible retirar definitivamente el stent cuando al extraerlo se produce una adecuada salida de contraste durante 1-2 min tras ser administrado proximal a la estenosis, y permite pasar libremente a su través una sonda 6 Fr. La dilatación de la estenosis del conducto pancreático principal no constituye por sí sola el tratamiento estándar.

El tratamiento endoscópico de las estenosis distales del conducto pancreático principal se recomienda en pacientes sintomáticos (colangitis aguda recurrente, ictericia obstructiva) o con colestasis persistente durante más de 1 mes. Esta terapia está indicada en los pacientes que se presenten para los siguientes cambios de stent (CPRE) con riesgo quirúrgico elevado o con la cirugía contraindicada. Se recomienda colocar, habitualmente una vez al año, varios stents plásticos solapados, con recambios programados cada 3 meses, o bien uno metálico autoexpandible totalmente recubierto. En los demás casos, incluyendo los casos de neoplasia de la cabeza pancreática o con sospecha de neoplasia, debe considerarse la resección quirúrgica.

Los pseudoquistes sintomáticos, complicados con infección, sangrado, o rotura, o que causan compresión sobre los órganos adyacentes deben tratarse por endoscopia o cirugía.

No se recomienda tratar de manera rutinaria los pseudoquistes asintomáticos y no complicados independientemente de su tamaño (aunque algunos recomiendan tratar los pseudoquistes asintomáticos >5 cm).

En caso de sospecha de neoplasia o infección del pseudoquiste, se puede realizar una PAAF diagnóstica. Si se sospecha una lesión quística maligna, se debe optar por el tratamiento quirúrgico.

El bloqueo del plexo celíaco guiado por ecoendoscopia o la esplacnicectomía bilateral toracoscópica resultan satisfactorios en algunos enfermos, pero el dolor suele recurrir en un corto espacio de tiempo, lo que limita el uso de estos métodos.

2. Tratamiento quirúrgico

Indicado en caso de dolor crónico persistente y resistente al tratamiento conservador y endoscópico. En la pancreatitis crónica avanzada, la eficacia a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas es mayor que de los procedimientos endoscópicos. Se utilizan procedimientos de resección, descompresión o técnicas quirúrgicas mixtas. Es importante que los pacientes sean derivados para el procedimiento a un equipo multidisciplinario y que la cirugía se realice en el momento adecuado.

COMPLICACIONESArriba

Las complicaciones aparecen en diferentes fases desde el comienzo de la enfermedad y en la mayoría de los casos requieren tratamiento endoscópico o quirúrgico. Se presentan con mayor frecuencia:

1) pseudoquistes pancreáticos (→cap. III.H.2): en un 20-40 % de los pacientes

2) estenosis u obstrucción del colédoco o duodeno: aparecen en un 3-23 % y se manifiestan en orden de frecuencia con dolor y daño hepático de tipo colestásico (aumento de enzimas hepáticas, con hiperbilirrubinemia conjugada), dolor posprandial y plenitud precoz

3) ascitis pancreática: se desarrolla a consecuencia de la ruptura del conducto pancreático con formación de una fístula peritoneal (que también puede abrirse hacia la cavidad pleural), o de la ruptura de un pseudoquiste a la cavidad peritoneal; es típica la elevación de la amilasa (>1000 uds./l) en el líquido ascítico; el tratamiento consiste en la esfinterotomía pancreática con la colocación de un stent o en el tratamiento quirúrgico de la fístula

4) trombosis de la vena esplénica: se presenta en un 2-4 % de los pacientes con pancreatitis crónica; secundariamente aparece hipertensión portal aislada y varices gástricas, con riesgo de hemorragia digestiva alta (→cap. III.J.16)

5) pseudoaneurismas de los vasos peripancreáticos (p. ej. arteria esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenal): se presentan raramente; el tratamiento de elección es la embolización y si no es eficaz o se produce hemorragia, se recurre a la cirugía

6) cáncer de páncreas (→cap. III.H.5): el riesgo en los enfermos con pancreatitis crónica es mayor que en la población general. Aparece en un 4 %, mientras que en la pancreatitis crónica hereditaria llega al 44 % de los pacientes <70 años (en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria se recomienda supervisión oncológica).

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico depende de múltiples factores. La mortalidad de la pancreatitis crónica alcanza el 50 % a los 20-25 años de la enfermedad. En promedio, un 15-20 % de los enfermos muere a causa de pancreatitis aguda y sus complicaciones. La mayoría de las demás muertes se relaciona con el alcoholismo crónico. Solo un 13 % de los enfermos con pancreatitis crónica muere debido a complicaciones directamente relacionadas con la enfermedad. El pronóstico de la pancreatitis crónica alcohólica es considerablemente peor.