Pancreatitis autoinmune

lat. pancreatitis autoimmunologica

ing. autoimmune pancreatitis

DEFINICIÓNArriba

La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma particular de pancreatitis que clínicamente se caracteriza por producir ictericia obstructiva, con o sin “tumor” inflamatorio, y dolor con buena respuesta a la corticoterapia.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La PAI se observa en todo el mundo. Basándose en estudios japoneses, se estima que constituye un 5-6 % de todos los casos de pancreatitis crónica. Es más frecuente el tipo I (→más adelante), y se suele presentar en hombres (2:1) en la 7.a década de la vida. El tipo II se presenta en personas más jóvenes (en promedio, 16 años antes), sin predominio de sexo. Con frecuencia coexiste con enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo con colitis ulcerosa.

ETIOPATOGENIAArriba

La patogenia de PAI no es bien conocida. Se diferencian dos subtipos con diferencias clínicas y patológicas.

La PAI tipo I es una manifestación de un proceso autoinmune sistémico denominado enfermedad asociada a IgG4 (IgG4-related disease). Suele caracterizarse por una elevada concentración sérica de IgG4 con afectación fibroinflamatoria (concomitante o incluso después de varios años) de otros órganos, tales como vías biliares, vesícula biliar, hígado, glándulas salivales y lagrimales, retroperitoneo, mesenterio, aorta, mediastino, riñones, vejiga, tiroides, mama, pulmones, SNC, próstata, ganglios linfáticos.

La PAI tipo II es una enfermedad limitada al páncreas no asociada a la IgG4.

CUADRO CLÍNICOArriba

En ambos tipos de PAI las manifestaciones pueden sugerir cáncer de páncreas, por lo que es necesario excluirlo.

El signo principal es la ictericia mecánica (30-50 %) causada por estenosis del colédoco debida a edema inflamatorio de la cabeza del páncreas o colangitis “fibrosante”. La ictericia es de intensidad variable y es más frecuente en la PAI tipo I. El dolor abdominal suele ser leve. El dolor y la pancreatitis aguda son más frecuentes en el tipo II.

En >50 % de los enfermos con PAI tipo I coexisten manifestaciones de alteraciones de otros órganos.

A veces el curso es asintomático y las alteraciones se detectan únicamente en las pruebas de imagen y de laboratorio.

En la PAI tipo I las recidivas son más frecuentes que en la tipo II.

HISTORIA NATURALArriba

Con el paso del tiempo, el páncreas sufre los mismos cambios que en la pancreatitis crónica avanzada: atrofia del parénquima, calcificaciones, dilatación de los conductos pancreáticos, insuficiencia pancreática exocrina y diabetes mellitus.

DIAGNÓSTICOArriba

Pruebas diagnósticas

1. Pruebas de laboratorio:

No hay alteraciones específicas de la PAI. Se observa hiperbilirrubinemia, elevación de las enzimas de colestasis, a veces también de amilasa y lipasa, elevación de la IgG4, del CA 19-9 (sobre todo en caso de afectación de las vías biliares). A menudo en la PAI tipo I se detectan autoanticuerpos contra la anhidrasa carbónica (ACA), lactoferrina II (ALF), músculo liso (SMA), antimitocondriales (AMA), antinucleares (ANA) y del factor reumatoide (FR), pero su significado aún no se ha esclarecido.

La variable más útil para el diagnóstico es la detección de niveles elevados de IgG4. Un resultado 2 × LSN sugiere una PAI tipo I.

2. Pruebas de imagen

Las lesiones pancreáticas pueden tener un carácter difuso o focal.

La forma difusa en la ecografía, TC o RMN se caracteriza por un aumento de tamaño y pérdida de la normal arquitectura de la glándula adquiriendo una morfología de “páncreas en salchicha”. En un 10-40 %, las pruebas de imagen (TC o RMN) muestran un halo periférico de baja atenuación (similar a una cápsula) que se considera típico de la PAI. En la prueba dinámica de TC o RMN se observa un reforzamiento tardío del parénquima pancreático. No se identifican pseudoquistes y rara vez aparecen calcificaciones. La forma focal de PAI, que es responsable de la formación de tumores, es muy difícil de diferenciar del cáncer pancreático. En el diagnóstico diferencial pueden ser útiles el reforzamiento parenquimatoso tardío y la detección de numerosos tumores.

En la ecoendoscopia se observa aumento de tamaño del páncreas, disminución (focal o difusa) de la ecogenicidad y focos hiperecogénicos que pueden corresponder a conductos comprimidos. Durante la ecoendoscopia se pueden realizar biopsias.

3. CPRM (y CPRE)

Son típicas de la PAI la aparición de estenosis largas (>1/3 de la longitud) y/o numerosas del conducto de Wirsung, y la ausencia de dilataciones proximales a la zona de estenosis (a lo sumo, pequeñas dilataciones <5 mm). Estas características son menos típicas del cáncer de páncreas. El papel diagnóstico de la CPRE se ve limitado debido a su invasividad.

4. Diagnóstico histológico

Se realiza una punción aspirativa con aguja fina (PAAF), más raramente con aguja cortante. Desgraciadamente, la PAAF a menudo aporta escasa celularidad. Son característicos fragmentos compuestos de células estromales con un infiltrado mixto linfoplasmocitario y eosinofílico. A veces pueden evidenciar células plasmáticas IgG4-positivas en el estudio inmunohistoquímico. La reacción inflamatoria se localiza principalmente alrededor de los conductos pancreáticos de mediano calibre y de la porción pancreática del colédoco.

La PAI tipo I, también denominada pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis), se caracteriza por un denso infiltrado inflamatorio de células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos, raramente neutrófilos, fibrosis y a menudo inflamación obliterante de los pequeños vasos venosos.

La PAI tipo II, también denominada pancreatitis idiopática centrada en el conducto (idiopathic duct-centric pancreatitis), se distingue por un infiltrado de granulocitos en el epitelio de los conductos, una fibrosis menos intensa y ausencia de células plasmáticas IgG4-positivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1) cáncer de páncreas

2) cáncer de vías biliares

3) colangitis esclerosante primaria

4) pancreatitis crónica alcohólica

5) linfoma, mieloma múltiple, metástasis pancreática del cáncer renal.

El diagnóstico diferencial entre PAI tipo I y cáncer pancreático es más fácil si existe afectación de otros órganos, p. ej. de las vías biliares.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento de ambos tipos de PAI está basado en la corticoterapia, que produce una rápida respuesta en >90 % de los enfermos. Se utiliza prednisolona, inicialmente a una dosis de 30-40 mg/d o 0,6 mg/kg/d, normalmente durante 2-4 semanas, disminuyendo la dosis en 5 mg/d cada 1-2 semanas, hasta suspenderla en 3 meses. Este abordaje sin tratamiento de mantenimiento a largo plazo, ha sido aprobado en centros europeos y estadounidenses. La ausencia de una rápida mejoría clínica (normalmente tras 2 semanas) sugiere una enfermedad distinta a la PAI.

La enfermedad recurre en un 31 % de los enfermos con PAI tipo I y en un 9 % de los enfermos con PAI tipo II. Se obtiene un buen efecto con el tratamiento con glucocorticoides o inmunomoduladores. En casos de recidiva de la ictericia a menudo es necesario colocar prótesis en las vías biliares.

En caso de resistencia a corticoterapia se utiliza el rituximab.

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico a corto plazo es bueno. La mayoría de los enfermos responde bien al tratamiento. El pronóstico a largo plazo es más incierto debido a la posibilidad de recurrencias, progresión hacia pancreatitis crónica con depósitos en los conductos pancreáticos y desarrollo de insuficiencia pancreática exo- y endocrina. Se sospecha que la PAI puede aumentar el riesgo de cáncer de páncreas.