Hepatitis alcohólica

lat. hepatitis alcoholica

ing. alcoholic hepatitis

DefiniciónArriba

La hepatitis alcohólica consiste en lesiones inflamatorias y necróticas en el hígado, causadas por el abuso crónico de alcohol.

EtiopatogeniaArriba

Igual que en esteatosis hepática alcohólica. Habitualmente consumo excesivo de alcohol en el período previo a la aparición de la enfermedad.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas típicos incluyen: ictericia, pérdida de apetito, debilidad, dolor en hipocondrio derecho y fiebre.

En la exploración física a menudo se observa hepatomegalia y dolor a la palpación, así como características de desnutrición y atrofia muscular.

También pueden manifestarse síntomas de enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal y del síndrome de abstinencia alcohólica.

Historia naturalArriba

La enfermedad generalmente tiene carácter crónico. Tras abandonar el consumo de alcohol por completo, las lesiones remiten en un 70 % de los enfermos (más frecuentemente en hombres que en mujeres); en los demás, persiste la hepatitis crónica o se desarrolla cirrosis hepática. La continuidad en el consumo de alcohol conlleva el desarrollo de hepatitis crónica (en un 10-20 % de los enfermos) y de cirrosis hepática. El porcentaje de supervivencia a los 5 años es de un 50 %. En el momento del diagnóstico, ~70 % de los enfermos tiene cirrosis hepática.

En la forma grave se produce rápidamente insuficiencia hepática, y la mortalidad en la etapa temprana (28 días) llega a un 50 %.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) leucocitosis con predominio de neutrófilos, anemia macrocítica en >75 % de los enfermos (VCM 100-105 μl), a menudo trombocitopenia

2) aumento de la actividad de ALT y AST (<400 UI/l, AST/ALT >1,5), GGT y ALP (en un 80 % de los enfermos)

3) aumento de la concentración sérica de hierro, y a veces también de ferritina

4) hiperbilirrubinemia (en >60 % de los enfermos; especialmente en la forma grave de la enfermedad)

5) alargamiento del TP

6) trastornos electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercloremia) y alcalosis respiratoria.

2. Pruebas de imagen

En ecografía hepatomegalia con ecogenicidad aumentada, más raramente esplenomegalia y signos de hipertensión portal.

3. Valoración no invasiva de la fibrosis hepática

Parámetros bioquímicos (→cap. III.J.2.3.1), elastografía ecográfica (→cap. III.J.3.2) o resonancia magnética (→cap. III.J.2.3.3)

4. Examen histológico de biopsia hepática

En muchos casos el estado grave del paciente no permite realizar biopsia de hígado percutánea: entonces se debe considerar la posibilidad de realizar una biopsia transvenosa. La biopsia no es necesaria para establecer el diagnóstico, pero a menudo permite descartar otra etiología de la enfermedad hepática (en ~20 % de los enfermos que abusan de alcohol), evaluar el grado de lesiones inflamatorias y necróticas y de fibrosis. También proporciona información adicional de importancia pronóstica. En la imagen histológica pueden observarse:

1) lesiones características de la influencia tóxica de alcohol: esteatosis de gota gruesa, mitocondrias gigantes, cuerpos de Mallory (→fig. III.J.2-2, hialina alcohólica en >30 % de los enfermos, también aparece en otras enfermedades hepáticas), fibrosis sinusoidal (→fig. III.J.2-17) y alrededor de la vena central del lóbulo

2) lesiones inflamatorias y necróticas: infiltrado con predominio de neutrófilos en los espacios periportales y lóbulos hepáticos, necrosis focal (→fig. III.J.2-7) y balonamiento de los hepatocitos (en un 60-90 % de los enfermos; →fig. III.J.2-19).

Criterios diagnósticos

Según las guías del ACG (2018), el diagnóstico se considera:

1) cierto, si se confirma en un examen histológico

2) probable, a partir del cuadro clínico

a) aparición repentina o exacerbación de la ictericia

b) aumento de la actividad de ALT o AST <400 UI/l, relación AST/ALT >1,5

c) consumo de alcohol diario >3 uds. (42 g) de etanol para hombres y >2 uds. (28 g) para mujeres durante >5 años y hasta 4 semanas antes de la aparición de los síntomas

d) exclusión de las demás causas de la enfermedad hepática

3) posible: diagnóstico clínico incierto debido a otra causa coexistente de la enfermedad hepática o a datos inciertos acerca del consumo de alcohol.

Diagnóstico diferencial

En una hepatitis de curso crónico: igual que en la hepatitis vírica crónica (→cap. III.J.4). En una forma grave: procedimiento diagnóstico igual que en la insuficiencia hepática aguda (→cap. III.J.15).

TratamientoArriba

Tratamiento no farmacológico

La abstinencia de alcohol es fundamental. Además es necesario el tratamiento de la malnutrición proteico-calórica (35-40 kcal/kg/d, proteína 1,2-1,5 g/kg/d) y de otros déficits nutricionales relacionados con el abuso de alcohol, más frecuentemente de: vitaminas A y D, tiamina, ácido fólico, piridoxina y zinc.

Tratamiento farmacológico

Es esencial la compensación de los déficits nutricionales, suplementación de vitaminas del grupo B, hidratación del paciente, corrección de trastornos electrolíticos, diagnóstico precoz y tratamiento de las frecuentes infecciones concomitantes y monitorización de la función renal. Tratamiento del síndrome de abstinencia →cap. XIII.C.1.1.

El manejo terapéutico depende de la gravedad de la enfermedad. En las guías del ACG (2018) se recomienda diagnosticar hepatitis alcohólica grave cuando el índice de Maddrey (Maddrey's Discriminant Function, MDF) es de >32 (→más adelante) o el índice MELD (Model of End-stage Liver Disease Score) es de >20 (→cap. III.J.14): en este caso, además del tratamiento nutricional, tras descartar infecciones (para eso está indicado realizar radiografía de tórax y pruebas bacteriológicas de sangre, orina y líquido ascítico [en caso de ascitis]) se recomienda la administración de glucocorticoides: prednisolona 40 mg/d VO o metilprednisolona 32 mg/d iv. (si es imposible la administración oral del fármaco) durante 4 semanas (transcurridas 4 semanas, se debe suspender el tratamiento o ir reduciéndolo gradualmente durante 3 semanas). Los glucocorticoides aumentan la supervivencia de los pacientes a los 28 días, pero no influyen en la supervivencia en observación más larga. El uso de prednisona no está indicado, porque su conversión en el hígado a prednisolona puede estar alterada en insuficiencia hepática, y los datos provenientes de ensayos clínicos indican que no mejora la supervivencia de los enfermos. La eficacia de glucocorticoides es dudosa en casos más graves de hepatitis (con MDF >54 y la coexistencia de pancreatitis, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal [síndrome hepatorrenal] e infección). La respuesta al tratamiento con glucocorticoides se evalúa en el 7.º día del tratamiento (probablemente la evaluación en el 4.º día tiene un valor pronóstico parecido, pero todavía no está recomendada) mediante el índice de Lille (→más adelante): si es de >0,45, hay que suspender glucocorticoides. No se recomienda el uso de pentoxifilina.

Se puede considerar añadir a prednisolona la N-acetilcisteína iv. a dosis iguales que en intoxicación por paracetamol (→cap. XIII.E.6).

En unos enfermos minuciosamente seleccionados con hepatitis alcohólica grave puede considerarse el trasplante de este órgano.

ObservaciónArriba

Los parámetros bioquímicos de función hepática deben controlarse periódicamente, y la ecografía ha de realizarse cada 6 meses. Criterio de curación: normalización de la actividad de ALT y AST en suero, remisión de las lesiones inflamatorias en el examen histológico del hígado.

PronósticoArriba

La enfermedad generalmente conduce a la cirrosis hepática alcohólica. La obesidad e insulinorresistencia son factores de riesgo de progresión rápida de la enfermedad. En la forma más grave de la enfermedad se desarrolla falla multiorgánica e infecciones, y la mortalidad a las 4 semanas es de un 40-50 %. Se han elaborado varios índices pronósticos diseñados especialmente para utilizarlos en hepatitis alcohólica:

1) índice de Maddrey (MDF): utilizado con mayor frecuencia, permite predecir la supervivencia sobre la base de la concentración sérica de bilirrubina y el tiempo de protrombina (MDF = 4,6 x alargamiento de TP por encima de la norma [en segundos] + concentración de bilirrubina [en mg/dl]); un valor de MDF >32 en un paciente con encefalopatía hepática indica un curso grave de la enfermedad y alto riesgo de muerte (50-65 % en un mes); calculadora: http://www.lillemodel.com/maddrey.asp

2) índice de Lille: calculado sobre la base de la edad, tiempo de protrombina y concentraciones de bilirrubina, creatinina y albúmina en suero; un valor >0,45 indica que el riesgo de muerte a los 6 meses es de un 75 %; calculadora: http://www.lillemodel.com/lillept.asp

3) índice ABIC (age, bilirubin, INR, creatinine), que divide a los enfermos en 3 grupos de riesgo de muerte: bajo (0 %; ABIC <6,71), intermedio (30 %; ABIC 6,71-9; la mejor respuesta al tratamiento con glucocorticoides) y alto (75 %; ABIC >9); calculadora: http://www.lillemodel.com/abic.asp

4) índice GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score): toma en cuenta la edad, concentración de urea y bilirrubina, leucocitosis y tiempo de protrombina. La supervivencia de los enfermos a los 28 días es de un 87 % cuando GAHS <9, y de un 46 % cuando GAHS ≥9; calculadora: http://www.lillemodel.com/glasgow.asp

También se utiliza el índice inespecífico MELD (→cap. III.J.14).