Síndrome de secreción ectópica de ACTH

DefiniciónArriba

El síndrome de secreción ectópica de ACTH consiste en una rápida intensificación de los síntomas de hipercortisolemia (hipopotasemia, alcalosis metabólica, miastenia e hiperpigmentación cutánea) a consecuencia de la secreción de ACTH por una neoplasia extrahipofisaria.

EpidemiologíaArriba

El síndrome de secreción ectópica de ACTH constituye un 10-15 % de todos los casos de síndrome de Cushing dependiente de ACTH y se presenta con una frecuencia 5 veces mayor en varones que en mujeres.

Etiología y patogeniaArriba

En ~50 % de los casos de la secreción ectópica de ACTH, la causa de la enfermedad es un carcinoma pulmonar microcítico. La secreción de ACTH ocurre en ~2 % de todos los casos de esta neoplasia. Con menos frecuencia, la causa de la secreción ectópica de ACTH son las neoplasias neuroendocrinas, incluidos los carcinoides (→cap. IV.J.3.1), el carcinoma medular tiroideo (→cap. IV.B.8), y el feocromocitoma (→cap. IV.E.3). Se han descrito también casos aislados de neoplasias similares que secretan CRH de forma ectópica.

Cuadro clínicoArriba

En pacientes con carcinoma pulmonar microcítico secretor de ACTH, ciertos rasgos somáticos del síndrome de Cushing pueden no llegar a manifestarse debido a su desarrollo rápido. Por ello, en el cuadro clínico predominan la debilidad muscular, pérdida de peso, hiperpigmentación, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

Las neoplasias neuroendocrinas se caracterizan por un curso clínico más largo. Así pues, junto con una hipopotasemia grave se observan los rasgos típicos del síndrome de Cushing, con frecuencia muy pronunciados. También pueden presentarse los síntomas típicos para el síndrome carcinoide (→cap. IV.J.3.1.7).

DiagnósticoArriba

En cualquier caso de manifestaciones de hipercortisolemia de progresión rápida junto con una hipopotasemia grave y concentraciones de ACTH y cortisol notablemente elevadas, se debe tener en cuenta una secreción ectópica de ACTH. Resulta más fácil establecer el diagnóstico si no se inhibe la secreción de ACTH y cortisol y de sus metabolitos eliminados con la orina (17-OHCS) en el 2.º día de la prueba con 8 mg de dexametasona, ni aumenta significativamente (>35 %) la secreción de ACTH tras la estimulación con CRH.

A la hora de buscar tumores que secreten ACTH de forma ectópica resulta útil la TC de tórax y abdomen. Las neoplasias neuroendocrinas suelen tener receptores para somatostatina, lo que hace posible la detección de dichos tumores mediante la gammagrafía de receptores con análogos de la somatostatina marcados con 111In o 99mTc (→cap. IV.J.2.3.2). A veces, en casos difíciles de diferenciar entre la enfermedad de Cushing y el síndrome de secreción ectópica de ACTH el único y el mejor método de confirmar una secreción excesiva de ACTH por parte de la hipófisis es el cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. La RMN de la hipófisis en enfermos con secreción ectópica de ACTH puede indicar erróneamente la enfermedad de Cushing, revelando un tumor hipofisario (incidentaloma), observado en >10 % de las personas sanas.

TratamientoArriba

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la neoplasia ectópica secretora de ACTH. No obstante, en primer lugar hay que compensar los trastornos electrolíticos y reducir la hipercortisolemia, que pone en peligro la vida del paciente. Para tal fin, se administran inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal. En el síndrome de secreción ectópica de ACTH provocado por una neoplasia neuroendocrina, los análogos de la somatostatina administrados antes de la operación inhiben con frecuencia la secreción de ACTH y mejoran el estado clínico, y también pueden usarse en un tratamiento crónico.