Tumores hipofisarios

ClasificaciónArriba

1. Clasificación de los tumores hipofisarios en función de la invasividad local y la malignidad

1) adenoma (definitivamente el más frecuente)

a) no invasivo: no infiltra los tejidos adyacentes (el seno esfenoidal y/o cavernoso)

b) invasivo: infiltra los tejidos adyacentes (el seno esfenoidal y/o cavernoso)

2) carcinoma: presencia de metástasis a distancia (muy poco frecuente)

2. Clasificación de los adenomas hipofisarios sobre la base de los resultados del estudio inmunohistoquímico y de la función hormonal (→cap. IV.A.2.5)

1) prolactinoma: secreta prolactina

2) somatotropinoma: secreta hormona del crecimiento (GH)

3) corticotropinoma: secreta corticotropina (ACTH)

4) gonadotropinoma: secreta folitropina (FSH) o lutropina (LH)

5) tirotropinoma: secreta tirotropina (TSH)

6) adenomas no secretores (null cell adenoma).

3. Clasificación de los adenomas hipofisarios en función de su tamaño

1) microadenomas: diámetro <1 cm

2) macroadenomas: diámetro ≥1 cm

3) tumores gigantes: diámetro >4 cm.

EpidemiologíaArriba

Los adenomas hipofisarios constituyen ~10 % de todos los tumores intracraneales. Se diagnostican con una frecuencia de 80-100/100 000. La incidencia anual se estima en 4/100 000. Son la causa más común de trastornos funcionales del sistema hipotálamo-hipofisario.

Etiología y patogeniaArriba

Los adenomas hipofisarios con frecuencia llevan a hiperpituitarismo, más raramente a hipopituitarismo. En ~40 % de los casos, secretan prolactina, conduciendo al síndrome de amenorrea-galactorrea en mujeres y a la disfunción eréctil en hombres: en un 20 % secretan GH, manifestándose con síntomas de acromegalia; y en un 10 %, ACTH, provocando la enfermedad de Cushing. Casi el 30 % secreta hormonas glucoproteicas (FSH, LH, TSH) o sus subunidades libres (αSU, βFSH, βLH, βTSH), llevando con más frecuencia a síntomas de hipopituitarismo y, en caso de secreción de TSH, de hipertiroidismo. Solamente un bajo porcentaje de adenomas carece de granulaciones secretoras y no secreta ninguna hormona (se trata de tumores realmente no funcionantes). Aproximadamente un 25 % de todos los adenomas hipofisarios son tumores mixtos que secretan más de una hormona (con más frecuencia, GH y prolactina).

La historia natural de una inmensa mayoría de los adenomas es benigna, con una baja velocidad de crecimiento. No obstante, en un ~30 % de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se producen recidivas. En un pequeño porcentaje de casos, los tumores son agresivos y resistentes al tratamiento farmacológico convencional, al tratamiento quirúrgico y a la radioterapia. El carcinoma hipofisario (un 0,2 % de los tumores) produce metástasis a distancia cerebroespinales y/o periféricas.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas son el resultado de:

1) la función endocrina del tumor: los síntomas dependen del tipo de hormona secretada (→más adelante)

2) el “efecto de masa” del tumor: importante principalmente en los macroadenomas; los macroadenomas con expansión supraselar pueden comprimir el quiasma óptico y provocar defectos del campo visual; a veces se manifiestan con síntomas de hipopituitarismo, y en raras ocasiones se observa la presencia de manifestaciones debidas al aumento de la presión intracraneal.

DiagnósticoArriba

Los tumores hipofisarios se diagnostican sobre la base de pruebas de imagen (RMN) y de la evaluación de la secreción hormonal (pruebas funcionales).

Los microadenomas de <3 mm de diámetro resultan prácticamente indetectables, ni siquiera en la RMN con contraste, lo que es especialmente importante en referencia a los tumores secretores de ACTH (enfermedad de Cushing). En cada caso en el que se detecte un tumor de la región paraselar mediante pruebas de imagen, se debe evaluar la función endocrina de la hipófisis.

TratamientoArriba

Algoritmo de actuación →fig. IV.A.5-1.

Tratamiento farmacológico

1. Prolactinoma: el método de elección es la administración de fármacos dopaminérgicos (→cap. IV.A.5.1).

2. Somatotropinoma: análogos de la somatostatina de acción prolongada administrados en caso de un fracaso o contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.

3. Los demás tumores: preparación farmacológica para la resección

1) análogos de la somatostatina de acción prolongada en adenomas secretores de GH (acromegalia) y TSH (hipertiroidismo secundario): mejoría del estado clínico, y en algunos casos reducción del tamaño del adenoma, lo que facilita su resección

2) inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal en adenomas secretores de ACTH (enfermedad de Cushing): mejoría del estado clínico y preparación para la operación; disminución de la frecuencia de complicaciones del tratamiento quirúrgico.

 4. Tumores agresivos (resistentes al tratamiento convencional) y carcinomas hipofisarios: tratamiento con temozolomida (fármaco alquilante utilizado en la quimioterapia de gliomas).

Tratamiento quirúrgico

Resección del adenoma (preferentemente, mediante cirugía transesfenoidal)

1) urgente: síntomas neurológicos turbulentos y de evolución rápida debidos a una apoplejía hipofisaria hemorrágica y que no se resuelven al administrar glucocorticoides; aumento de la presión intracraneal y síntomas de compresión del quiasma óptico; síntomas de compresión de los tejidos adyacentes de rápida evolución

2) programada: adenomas funcionantes con síntomas de acromegalia o de enfermedad de Cushing, gonadotropinomas, tirotropinomas, macroadenomas no funcionantes; particularmente si se observa un aumento de la presión intracraneal y síntomas de compresión sobre la región adyacente.

Los adenomas hipofisarios deben resecarse por vía transesfenoidal, únicamente en centros neuroquirúrgicos especializados.

Radioterapia

El uso de la radioterapia se valora en el tratamiento de tumores no resecables o no resecados por completo, particularmente si varias intervenciones quirúrgicas no han llevado a la curación o a una remisión permanente, en el caso de ineficacia del tratamiento farmacológico o cuando el paciente no autoriza otras formas de tratamiento. No obstante, la inhibición de la actividad secretora de los tumores funcionantes se produce muy lentamente y tan solo se puede esperar la respuesta transcurridos 2-10 años. En el pasado, la radioterapia convencional implicaba una gran probabilidad de complicaciones asociadas al hipopituitarismo; entre ellas, la pérdida de la visión, de la audición o incluso de la vida. Actualmente, la radiocirugía estereotáctica con relativamente poca frecuencia tiene otros efectos adversos adicionales al hipopituitarismo. Mediante esta técnica, la respuesta también se produce lentamente, pero existen informes sobre un efecto más rápido en comparación con la radioterapia convencional.