Ecografía

Es la base para el diagnóstico por imagen de la glándula tiroides. Se debe realizar la prueba mediante una sonda lineal de frecuencia ≥7,5 MHz.

IndicacionesArriba

1) Bocio nodular (previamente diagnosticado o sospechado sobre la base de la exploración física)

2) Un nódulo detectable en la palpación de la región de la tiroides

3) Lesión focal de la tiroides detectada en una ecografía cervical (realizada por otras indicaciones) o en otra prueba de imagen

4) Aumento de tiroides sin nódulo detectable

5) Diagnóstico o sospecha de adenopatía cervical sin previa inflamación de esta región

6) Antecedentes de exposición del cuello a la radiación ionizante

7) Mutación de gen RET confirmada y/o una concentración alta de calcitonina en sangre

8) Otra sospecha de enfermedad tiroidea

ResultadosArriba

Imagen normal de ecografía de la glándula tiroides → fig. IV.B.2-6. La prueba permite: determinar el tamaño de la tiroides (bocio), detectar las lesiones focales y evaluar su ecoestructura y características ecográficas de riesgo, seleccionar el lugar óptimo para la punción aspirativa con aguja fina (PAAF), monitorizar la ubicación del extremo de la aguja de punción, evaluar los ganglios linfáticos y diferenciar las enfermedades tiroideas.

Los elementos más relevantes de la descripción de la ecografía de tiroides son:

1. Ubicación de la glándula tiroides, su tamaño y forma

El volumen normal de la glándula no supera 20 ml en mujeres y 25 ml en hombres. No se han definido con precisión los límites inferiores de la norma, lo cual dificulta el diagnóstico de la tiroiditis atrófica; en Polonia se puede asumir que el límite es ~8 ml. La asimetría en el tamaño de los lóbulos no se considera una anormalidad. El volumen tiroideo se evalúa por separado para cada lóbulo, utilizando la fórmula elipsoide simplificada (la mitad del producto de las tres dimensiones del lóbulo).

2. Ecogenicidad del parénquima tiroideo

La tiroides normal presenta una estructura de grano fino y su ecogenicidad es bastante buena. Se objetiva una ecogenicidad reducida de todo el parénquima tiroideo en la EGB y las tiroiditis autoinmunes, a consecuencia de la disminución de los folículos tiroideos y la presencia de infiltraciones de linfocitos (→ fig. IV.B.2-7).

3. Lesiones focales (nódulos) →  fig. IV.B.2-8

El término “nódulo” se refiere a una estructura detectable por palpación, por lo que cuando hablamos de una alteración descrita en la ecografía es mejor utilizar los términos “lesión focal” o “foco” en vez de “nódulo”.

Se evalúa:

1) Localización

2) Tamaño (todas las tres dimensiones)

3) Ecogenicidad: se distinguen los focos iso-, hiper-, hipo- y anecogénicos; los últimos corresponden a los quistes (se observan entonces unos característicos aumentos de la señal ecográfica en su pared posterior), y los demás, a los nódulos sólidos

4) Estructura interna: focos homogéneos o heterogéneos; los últimos pueden demostrar las características de la degeneración quística secundaria

5) Límites (especialmente si la dimensión más grande >1 cm): claros y lisos (a menudo, el nódulo está separado del resto del parénquima con un pequeño halo hipoecogénico) o difusos e irregulares

6) Calcificaciones: macro- o microcalcificaciones (<1-2 mm); la presencia de, sobre todo, los últimos aumenta el riesgo de la malignidad del foco

7) Vascularización de todo el parénquima y las lesiones focales (ecografía Doppler color o Doppler de potencia): las lesiones focales pueden no demostrar una vascularización aumentada, caracterizarse por el aumento marginal de la vascularización o demostrar una vascularización aumentada en su totalidad

8) Rigidez (elasticidad) de las lesiones focales de la tiroides (elastografía: una prueba que utiliza el ultrasonido para medir el grado de deformación de las lesiones focales tiroideas en función de diferentes grados de elasticidad): se considera que los tejidos neoplásicos suelen tener menor elasticidad que su entorno. Esto se debe al hecho de que se comprobó que las lesiones focales tiroideas con el índice de elasticidad bajo y que, por lo tanto no deforman con facilidad, suelen ser malignas con bastante mayor frecuencia (esto se refiere al cáncer papilar, medular y anaplásico). En cambio, las lesiones con el índice de elasticidad alto suelen ser benignas (con excepción del cáncer folicular que, a diferencia de otras neoplasias tiroideas malignas, puede no causar la disminución de la elasticidad del foco). El método tiene ciertas limitaciones, pero definitivamente es útil a la hora de seleccionar los focos para la PAAF y, en caso de una lesión solitaria de carácter mixto, para determinar el lugar de la toma de muestra durante la PAAF.

9) Si las alteraciones focales de la ecoestructura visibles en la ecografía son palpables (es decir, son nódulos en sentido estricto).

En la interpretación de la imagen ecográfica se deben evitar los términos patomorfológicos (p. ej. adenoma). Los focos detectados únicamente en la ecografía se llaman nódulos incidentales, si se presentan en una tiroides no aumentada y constituyen más de la mitad de todas las lesiones focales en la tiroides. Los nódulos situados superficialmente y fácilmente detectables, a pesar de su pequeño tamaño, pueden no evidenciarse en la ecografía. Las pequeñas lesiones focales de unos milímetros de diámetro, a menudo anecogénicas, generalmente no tienen importancia clínica.

Basándose en la imagen ecográfica, se puede sospechar un cáncer de tiroides, pero no es posible diferenciar de manera concluyente los cambios benignos de los malignos. Para ello, es estrictamente necesario realizar la PAAF (véase más adelante). De acuerdo con las directivas polacas (PTE 2018), las características ecográficas de riesgo elevado de malignidad son: riesgos sugerentes de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales (microcalcificaciones, naturaleza sólido-quística, forma redondeada del ganglio, dimensión transversal >5 mm, ausencia de cápsula gruesa, vascularización marginal o caótica), signos de infiltración de la cápsula tiroidea o de órganos adyacentes al cuello, presencia de microcalcificaciones en la lesión focal tiroidea (<1-2 mm sin sombra acústica), carácter sólido e hipoecogénico del foco, forma de la lesión más alta que ancha, límites irregulares (difusos, lobulares), signos de flujo aumentado (caótico) dentro de la lesión.

Indicaciones para la PAAF → cap. IV.B.2.4 y el cap. IV.B.7.2.