Examen citológico

El examen citológico de la tiroides consiste en una evaluación microscópica de las muestras tomadas mediante una punción aspirativa con aguja fina (PAAF), idealmente guiada por ecografía para visualizar el extremo de la aguja en la lesión sometida a la punción (punción aspirativa con aguja fina guiada por ecografía). El objetivo principal de la PAAF es clasificar la lesión tiroidea sometida a la punción a la categoría de las lesiones benignas, sospechosas o malignas y, por lo tanto, determinar de manera más exacta las indicaciones para la cirugía. La PAAF sirve también para vaciar las cavidades de contenido líquido en la tiroides y resulta útil durante la formulación del diagnóstico de tiroiditis. También deben someterse a la PAAF los ganglios linfáticos que levanten sospechas.

Descripción de la pruebaArriba

La PAAF viene procedida de una palpación del cuello y una ecografía de tiroides que permite determinar con precisión los lugares de la punción y monitorizar el trayecto de la aguja en el parénquima tiroideo durante la PAAF. Se suele realizar una múltiple (≥2 veces) punción de distintas áreas del foco con jeringas de 2-10 ml, aspirador especial y agujas de 0,4-0,6 mm de diámetro externo.

Las muestras obtenidas se distribuyen sobre una lámina portaobjetos. Los preparados se fijan en alcohol etílico al 96 % o con spray fijador y luego se tiñen con hematoxilina y eosina o a través de la coloración de Papanicolaou. En caso de la tinción de May-Grünwald Giemsa, se seca el frotis.

Los preparados tienen que cumplir con los criterios diagnósticos del frotis, es decir, tener el número mínimo determinado de las células foliculares tiroideas que permitan una valoración fiable. En comparación con la punción de otros órganos, durante la PAAF tiroidea los frotis no representativos son relativamente frecuentes (5-10 % de las biopsias), en cuyo caso se recomienda repetir la prueba transcurridos unos 3 meses.

IndicacionesArriba

Según las guías de la PTE (2018), la indicación principal para realizar la PAAF es la presencia de rasgos de riesgo elevado de malignidad de la lesión focal tiroidea (clínicos [→ cap. IV.B.7.2] y ecográficos [→ cap. IV.B.2.3.2]). En caso de un nódulo grande, se debe realizar la PAAF en diferentes lugares de la lesión. Clasificación de nódulo para la PAAF en el bocio nodular → cap. IV.B.7.2.

Además, se debe clasificar para la PAAF un área difuso con microcalcificaciones y un bocio doloroso a la palpación o de consistencia evidentemente aumentada.

En caso de lesiones parcialmente quísticas, se deben vaciar los quistes y, si es técnicamente posible, realizar una PAAF de la parte sólida. El contenido líquido aspirado durante la PAAF tiroidea se puede centrifugar y preparar un frotis de sedimento. En caso de sospecha de tumor paratiroideo en la ecografía o en el examen citológico, resulta útil determinar la parathormona (PTH) en el lavado de la aguja para biopsia.

Se puede renunciar a la PAAF en paciente con hipertiroidismo clínico o subclínico y con un nódulo de <3 cm de diámetro en la ecografía, si en la gammagrafía cumple los criterios de nódulo caliente, debido al bajo riesgo de cáncer en el mismo (<2 %), y el tratamiento posterior supone una terapia radical con yodo radiactivo o un tratamiento quirúrgico. También se puede renunciar a la PAAF en caso de un quiste simple o una lesión focal de aspecto esponjoso en ≥50 % de su volumen, si no se observan rasgos clínicos ni ecográficos de riesgo de malignidad. En caso de las lesiones de aspecto esponjoso o parcialmente quísticas sin rasgos de riesgo elevado, se puede considerar la  PAAF si su dimensión máxima es de ≥2 cm; son lesiones de muy bajo riesgo de malignidad (<3 %).

Consideraciones particulares en indicaciones para la PAAF en niños: el tamaño de una lesión focal no detectable en la tiroides de un niño no es un criterio de clasificación de la lesión para la PAAF, puesto que la tiroides de un niño aumenta gradualmente con la edad. Por lo tanto, el solo tamaño de la lesión, o incluso su aumento, no permiten pronosticar la malignidad. La decisión sobre realizar la PAAF en un niño debe basarse en el cuadro clínico y ecográfico de la enfermedad nodular. Además, no se debe renunciar a la PAAF de un nódulo caliente en niños, puesto que el riesgo de cáncer en una lesión de este tipo en este grupo de edad puede llegar a hasta el 30 %.

Preparación para la pruebaArriba

Antes de la PAAF tiroidea se deben interrumpir los anticoagulantes:

1) HBPM: 8 h antes

2) dabigatrán: 12 h antes

3) rivaroxabán: 24 h antes.

Se puede realizar la PAAF en un paciente tratado con acenocumarol o warfarina si el INR ≤3. Si existen contraindicaciones de naturaleza cardiológica para interrumpir el clopidogrel, se puede realizar la PAAF mientras se toma el fármaco, siempre y cuando las indicaciones para el examen citológico sean absolutas. No es necesario interrumpir el AAS administrado a dosis ≤0,3 g/d.

ResultadosArriba

El resultado del estudio citológico debe estar compuesto de dos partes: descriptiva y de conclusión diagnóstica. Debe interpretarse junto a la exploración física y la ecografía de tiroides.

La parte descriptiva del resultado contiene la información acerca de la composición celular del aspirado y los rasgos de las células, además del tipo de material no celular aspirado. Debe incluir una confirmación inequívoca si la cantidad del material permite que la evaluación citológica sea fiable. Para que el frotis citológico se pueda considerar diagnóstico, debe contener ≥5 grupos de ≥10 células foliculares tiroideas, bien fijadas y teñidas. Como la imagen citológica no siempre permite formular una conclusión diagnóstica, en algunos casos el resultado obtenido permite no tanto establecer el diagnóstico final, como facilitar el diagnóstico diferencial o seleccionar las recomendaciones diagnóstico-terapéuticas.

El patólogo debe clasificar el resultado del examen citológico de tiroides en una de las seis categorías diagnósticas (→ tab. IV.B.2-5). Las categorías fueron determinadas por el National Cancer Institute y constituyen la base del diagnóstico citológico fundamentado en el sistema de clasificación de Bethesda (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 2017), también adoptado en las recomendaciones polacas referentes al cáncer de tiroides (2018).

Los pacientes con el diagnóstico de la categoría IV, “sospecha de neoplasia folicular”, deben someterse a una evaluación muy detallada para no pasar desapercibida una neoplasia tiroidea en desarrollo, especialmente en caso de nódulos de ≥1 cm de diámetro, lo que con frecuencia se relaciona con la necesidad de cirugía con el fin de obtener el material para un examen histológico. El diagnóstico “sospecha de neoplasia folicular” incluye también una subclase “sospecha de cáncer de células de Hürthle”, es decir una variante de neoplasia folicular compuesta de oncocitos, antes denominada neoplasia folicular oxifílica (oncocítica). El riesgo de malignidad se considera mínimo (en adultos) únicamente en caso de nódulos que presentan función autónoma en la gammagrafía de tiroides. El diagnóstico citológico “sospecha de neoplasia folicular” es una indicación relativa para la cirugía. Antes de realizar la cirugía, no hay posibilidad de diferenciar un tumor benigno de un cáncer de tiroides sobre la base de un examen citológico (al diagnosticar un tumor benigno en citología, puede tratarse tanto de un nódulo hiperplásico o tiroiditis, como de un adenoma folicular, que es una neoplasia benigna). Es determinante el examen histológico postoperatorio, en el que la valoración de la infiltración de los vasos sanguíneos y de la cápsula del tumor es decisiva para confirmar o descartar el diagnóstico. El tipo de cáncer más frecuente que se identifica en la sospecha citológica de neoplasia folicular es una variante folicular de cáncer papilar. Con menor frecuencia se presenta el cáncer folicular, incluido el de las células de Hürthle, y hasta el cáncer medular.

El diagnóstico citológico “sospecha de cáncer de células de Hürthle” se relaciona con un 15-25 % de riesgo de cáncer, por lo que es una indicación más fuerte para la cirugía. Las células oxifílicas son células tiroideas que contienen gran número de mitocondrias y están presentes tanto en el cáncer papilar como en el folicular No obstante, se debe recordar que la detección de rasgos de metaplasia oncocítica (oxifílica) no equivale al diagnóstico “sospecha de cáncer de células de Hürthle” (a no ser que en el preparado predominen los oncocitos  [>75 % de las células]); la metaplasia oxifílica es frecuente en tiroiditis crónicas y en el bocio nodular. Para evitar dificultades en la interpretación y mantener la coherencia de los diagnósticos, se aprobó que el término “sospecha de cáncer de células de Hürthle” se refiere únicamente al diagnóstico de la categoría IV en el sistema de Bethesda. En las demás situaciones, cuando en el examen citológico se evidencian las células foliculares con rasgos de metaplasia oxifílica (oncocítica), p. ej. en las inflamaciones, no se debe utilizar el término “células Hürthle”.

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