Orbitopatía tiroidea

lat. orbitopathia (ophthalmopathia) thyreogenes

ing. Graves’ orbitopathy (GO), thyroid eye disease

DefinicionesArriba

La orbitopatía tiroidea (OG) es un conjunto de síntomas oculares provocados por la inflamación autoinmune de los tejidos blandos de la órbita en el curso de la EGB que lleva a una lesión transitoria o permanente del aparato visual.

 La OG suele acompañar al hipertiroidismo, raramente es la única manifestación de la EGB. En la terminología endocrina, a veces también se usan las denominaciones: oftalmopatía tiroidea, oftalmopatía edematoso-infiltrativa u oftalmopatía de Graves-Basedow. Con todo, el término «orbitopatía» resulta más apropiado, en vista de que la inflamación inmune afecta principalmente a los tejidos retrobulbares, mientras que el globo ocular mismo se ve afectado solo en ocasiones, cuando se produce ulceración corneal o lesión del nervio óptico. El término «orbitopatía endocrina» es demasiado amplio y, por lo tanto, incorrecto. El término «exoftalmos maligno» describe casos graves de orbitopatía progresiva edematoso-infiltrativa, con riesgo particularmente elevado de complicaciones permanentes.

EpidemiologíaArriba

La OG se presenta en ~30 % de los casos de la EGB y un 5-10 % de los pacientes requieren tratamiento antiinflamatorio. Los casos de OG aislada, que cursa sin hipertiroidismo ni bocio, se deben considerar una forma particular de laEGB.

Cuadro clínicoArriba

Una inflamación inmune que afecta a los músculos oculares y al tejido conectivo y adiposo que los rodea (véase también el cap. IV.B.3.1). A causa del edema y más tarde de la esteatosis y fibrosis, el volumen de los antedichos músculos puede aumentar hasta 4 veces. Los músculos afectados con más frecuencia son los músculos rectos inferior y medial. La clasificación NOSPECS (tab. IV.B.3-7), empleada para valorar el grado de desarrollo de la OG, resume todas las manifestaciones de la orbitopatía tiroidea, pero no es suficiente para tomar decisiones terapéuticas. Síntomas y consecuencias de la afectación de los tejidos orbitarios en la EGB →más adelante.

La orbitopatía puede manifestarse:

1) simultáneamente con hipertiroidismo o más tarde, dentro de hasta 18 meses (70 %)

2) antes de que se presente hipertiroidismo (<25 %)

3) sin hipertiroidismo (<5 %)

4) con hipotiroidismo (<5 %).

Síntomas y signos

La enfermedad, por lo general, es bilateral, en ~15 % de los casos la intensidad de la inflamación inmune en un ojo es mayor, lo que causa la impresión de exoftalmos unilateral, pero una verdadera enfermedad unilateral se presenta tan solo en un 5 % de los casos.

Los pacientes refieren dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, diplopía. Se presenta edema palpebral y de los tejidos periorbitarios, exoftalmos de intensidad variable, puede producirse una limitación de la movilidad de los globos oculares, así como queratitis y ulceración corneal, que es una complicación grave y constituye amenaza para la vista. La disfunción del aparato ocular empeora considerablemente la calidad de la vida (p. ej. dificulta la conducción de automóviles), se ven alterados los contactos interpersonales y la autoestima del paciente.

Historia naturalArriba

La orbitopatía tiroidea no tratada puede ceder sin consecuencias permanentes, sobre todo si es leve. Resulta extremadamente importante instaurar un tratamiento eficaz del hipertiroidismo sin el que es difícil alcanzar la remisión de OG. La presencia de hipotiroidismo también es desfavorable por asociarse al edema y a la producción aumentada de glicosaminoglicanos. Desgraciadamente, si el grado de desarrollo del exoftalmos y de la afectación de los tejidos blandos y músculos oculares es notable o en caso de afectación corneal o deficiencia visual, el riesgo de lesión permanente del aparato visual y cambios permanentes en el aspecto físico del paciente debido a fibrosis y esteatosis consecuentes es alto (fig. IV.B.3-9). Razón por la cual es importante dirigir a los pacientes con OG al tratamiento especializado.

DiagnósticoArriba

No existen criterios unívocos para diagnosticar orbitopatía tiroidea; resulta decisiva la interpretación del conjunto de los resultados clínicos y las pruebas complementarias, que por lo general es bastante evidente en pacientes en los que ya se haya diagnosticado previamente la EGB o se constate hipertiroidismo. En pacientes en estado eutiroideo clínico, para diagnosticar OG puede ser decisivo un aumento de la concentración sérica de los anticuerpos TSH" class="underline-tooltip" >TRAb o disminución de la concentración de TSH. En la OG es fundamental no solo el diagnóstico mismo de inflamación inmune en la órbita, sino también la valoración si la intensidad de los síntomas obliga a iniciar el tratamiento.

Clasificación de la OG (según el EUGOGO 2016) teniendo en cuenta la intensidad de los signos y síntomas:

1) OG leve (de menor impacto en la vida cotidiana): se presenta ≥1 de los siguientes:

a) retracción palpebral leve <2 mm

b) afectación leve de los tejidos blandos orbitarios

c) exoftalmos <3 mm por encima de lo normal

d) diplopía transitoria (en caso de cansancio o al despertarse), exposición corneal sensible a los lubricantes

2) OG moderada a grave, sin amenaza para la vista (de impacto considerable en la vida cotidiana): se presentan ≥2 de los siguientes:

a) retracción palpebral ≥2 mm

b) afectación de los tejidos blandos orbitarios moderada o grave

c) exoftalmos ≥3 mm por encima de lo normal

d) diplopía: constante (en el centro del campo visual o en posición de lectura) o inconstante (en los extremos del campo visual)

3) OG con amenaza para la vista (OG muy grave): trastornos de la visión y/o molestias muy intensas: se presenta neuropatía óptica y/o rotura corneal.

Valoración de la actividad de la enfermedad (según EUGOGO 2016) basada en la presencia de características clásicas de la inflamación: la puntuación en la escala de la actividad clínica (PAC) es la suma de todos los síntomas observados (síntoma presente – 1 pto.; síntoma ausente – 0 ptos.):

1) dolor retrobulbar espontáneo

2) dolor al intentar subir o bajar la vista

3) enrojecimiento de los párpados

4) enrojecimiento de la conjuntiva

5) inflamación de la carúncula y/o de los pliegues

6) edema palpebral

7) edema conjuntival (quemosis).

Una PAC ≥3/7 indica una OG activa. La OG inactiva se diagnostica con una PAC <3.

Exploraciones complementarias

La clasificación del grado de desarrollo de la orbitopatía (tab. IV.B.3-7) requiere un examen ocular completo. En las pruebas de imagen (TC, RMN) se pueden evidenciar signos de afectación de los músculos oculares. La TC permite evaluar al mismo tiempo los tejidos blandos de la órbita y sus paredes óseas (la valoración de estas últimas es importante a la hora de planificar la cirugía descompresiva) y determina mejor el volumen de los músculos oculares. Así pues, es el examen de uso más común y resulta barato, sobre todo teniendo en cuenta que no requiere administrar contraste. En cambio, la RMN permite una mejor evaluación de la actividad de inflamación en los tejidos blandos (fig. IV.B.3-10).

Diagnóstico diferencial

Ante todo, es necesario establecer el diagnóstico diferencial basándose en la exploración física de:

1) síntomas oculares que acompañan a casi todos los casos de hipertiroidismo intenso

2) inflamación inmune en el curso de la EGB.

El aumento de la concentración sérica de los anticuerpos TRAb confirma la actividad del proceso autoinmune en la EGB.

El exoftalmos unilateral debe diferenciarse de linfoma orbitario o metástasis neoplásica; raras veces es causado por el llamado pseudotumor inflamatorio de la órbita (granuloma).

TratamientoArriba

La decisión sobre el inicio del tratamiento se toma basándose no solo en el grado de desarrollo, sino también en los criterios de evaluación de la actividad de la inflamación inmune.

1. Indicaciones para el tratamiento (según el EUGOGO 2016):

1) OG con amenaza para la vista: se requiere un tratamiento inmunosupresor inmediato y categórico (inicialmente, p. ej. metilprednisolona a dosis de 0,5-1 g iv. 3 días seguidos o cada 2 días durante una semana) y/o intervención quirúrgica: descompresión orbitaria urgente

2) OG moderada a grave: la intensidad de los síntomas tiene un impacto considerable en la vida cotidiana de los pacientes y justifica la instauración del tratamiento inmunosupresor (si la enfermedad es activa, PAC ≥3/7) o del tratamiento quirúrgico (si la enfermedad es inactiva)

3) OG leve: los síntomas de la enfermedad no tienen un impacto considerable en la vida cotidiana y no justifican el tratamiento inmunosupresor ni quirúrgico, pero una rápida progresión de los síntomas de OG activa puede ser una indicación para iniciar el tratamiento con glucocorticoides; en poblaciones carentes de selenio, se recomienda su suplementación durante 6 meses, especialmente en caso de una enfermedad relativamente corta, porque este elemento puede reducir el riesgo de progresión de OG.

2. Reglas generales de tratamiento:

1) la curación de la OG no es posible sin haber curado el hipertiroidismo. La remisión del hipertiroidismo puede, por sí misma, causar una importante disminución o la remisión de orbitopatía en unos 2-3 meses.

2) el tratamiento antiinflamatorio con glucocorticoides debe iniciarse temprano, en la fase activa de la inflamación. La dificultad consiste en que en ese momento los síntomas clínicos se van acrecentando sin llegar todavía a lo máximo (fig. IV.B.3-9). La decisión requiere una gran experiencia clínica, dado que los antedichos criterios de actividad de la inflamación inmune son falibles y el grado de desarrollo de la orbitopatía puede reflejar sus consecuencias irreversibles.

3) en todas las etapas de tratamiento de orbitopatía resulta importante el tratamiento local de prevención p. ej. de ulceración corneal

4) es necesario un procedimiento especialmente intensivo y rápido en caso de los síntomas de compresión del nervio óptico o de lesión corneal

5) el tratamiento de orbitopatía activa requiere colaboración entre el endocrino, el oftalmólogo y el radioterapeuta.

Corticoterapia

Los glucocorticoides son fármacos de primera elección en OG moderadamente grave y grave, administrados únicamente en enfermedad activa (PAC ≥3/7), de preferencia iv. (el llamado tratamiento pulsátil con metilprednisolona, los esquemas eficaces publicados se basan en una dosis cumulativa de 4,5-5 g, p. ej. 500 mg iv. cada semana durante 6 semanas y a continuación 250 mg iv. cada semana durante 6 semanas y, en casos graves, hasta 7,5-8,0 g en total durante todo el ciclo de tratamiento, p. ej. según el esquema: 750 mg iv. cada semana durante 6 semanas y a continuación 500 mg iv. cada semana durante 6 semanas); con menos frecuencia VO  —debido a una menor eficacia y un riesgo mayor de efectos adversos— prednisona 1 mg/kg/d durante 6-8 semanas, tras una evaluación cuidadosa y confirmación de la actividad de orbitopatía, y a continuación ir reduciendo la dosis durante 3 meses. Se recurre a su acción antiinflamatoria e inmunosupresora (otros fármacos inmunosupresores se toman en consideración tan solo en caso de ineficacia de los glucocorticoides). Efectos adversos →cap. IV.D.4.

Radioterapia orbitaria

Es más bien un método complementario de tratamiento. La radiación ionizante causa apoptosis de linfocitos y fibroblastos estimulados. La radioterapia es segura, la única contraindicación es la retinopatía diabética debido al riesgo de su exacerbación. Los glucocorticoides combinados con la radioterapia producen un efecto mejor y más perdurable que el uso de solo un método. En ~65 % de los casos el edema peribulbar se mitiga entonces y la diplopía cede (a no ser que en los músculos ya se haya producido fibrosis), pero la influencia en el exoftalmos suele ser mucho menor.

Tratamiento quirúrgico

Es la única solución en caso de consecuencias permanentes de la orbitopatía. Con frecuencia consta de varias etapas, con descompresión orbitaria y tratamiento del estrabismo, así como operaciones de los párpados en calidad de cirugía rehabilitadora; se aplica tan solo en orbitopatía inactiva. En orbitopatía con amenaza para la vista a causa de neuropatía óptica, se considera descompresión orbitaria si a pesar de administrar glucocorticoides iv. a dosis altas durante 1-2 semanas, no se produce mejoría.