Hipertiroidismo

lat. hyperthyreosis

ing. hyperthyroidism

DefinicionesArriba

El hipertiroidismo es una secreción incrementada de hormonas tiroideas (HT) que supera la demanda tisular actual; puede ser clínico o subclínico. El nivel de TSH disminuido indica una causa primaria del hipertiroidismo (de origen tiroideo).

El hipertiroidismo clínico es un conjunto de síntomas provocados por las HT en exceso y se asocia a concentraciones séricas aumentadas de las HT libres que superan el límite superior de la normalidad.

El hipertiroidismo subclínico (silente, poco pronunciado) es asintomático o provoca síntomas discretos, las concentraciones séricas de las HT libres siguen siendo normales y la única señal de su exceso es una concentración disminuida de TSH.

La tirotoxicosis significa un exceso de HT –independientemente de su origen– que provoca manifestaciones clínicas; abarca, por tanto, el hipertiroidismo clínico y los casos en los que las HT se generan en tejido tiroideo ectópico (estruma ovárico) o provienen desde fuera (sobredosis de HT exógenas).

No todos los casos de hipertiroidismo son tirotoxicosis y no todos los casos de tirotoxicosis se deben a la hiperfunción tiroidea. A pesar de la distinción formal de ambos términos, en la literatura polaca a menudo se usan indistintamente. El término «tirotoxicosis» resulta especialmente útil si queremos subrayar la diferencia entre el hipertiroidismo subclínico y el clínico, así como en caso de sobredosis de HT.

EpidemiologíaArriba

La incidencia de hipertiroidismo clínico es de 500/100 000/año en mujeres, mientras que en hombres resulta 10 veces menor. La morbilidad se estima en un 1,6 % en mujeres y un 0,14 % en hombres, lo que significa que una de cada 60 mujeres padecerá hipertiroidismo a lo largo de su vida. En países de alta ingesta de yodo, la causa principal de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow (EGB). En Polonia, a causa de la deficiencia de yodo en los años 80 del siglo XX, una parte significativa de todos los casos (30-40 %) es constituida por hipertiroidismo debido a bocio multinodular tóxico.

EtiopatogeniaArriba

→ fig. IV.B.3-1.

1. Estimulación del receptor de TSH (con más frecuencia; fig. IV.B.3-2)

1) por autoanticuerpos: enfermedad de Graves-Basedow

2) debido a una mutación somática que cause su activación espontánea

a) bocio multinodular tóxico

b) nódulo autónomo solitario

3) por TSH secretada en exceso por un adenoma hipofisario (tirotropinoma): hipertiroidismo secundario

4) por exceso de gonadotropina coriónica humana: enfermedad trofoblástica, tirotoxicosis gestacional.

2. Lesión tiroidea y liberación de las reservas de HT almacenadas en el tiroides: algunos casos de tiroiditis pueden provocar hipertiroidismo, que cede o se convierte en hipotiroidismo.

3. Exceso de tiroxina extratiroidea

1) exógeno: sobredosis de L-tiroxina

2) endógeno: estruma ovárico (teratoma ovárico que contiene tejido tiroideo).

Cuadro clínicoArriba

El conjunto de síntomas de hipertiroidismo es tan característico que se puede diagnosticar ya durante la primera exploración del paciente (tab. IV.B.2-1 y tab. IV.B.3-1).

Síntomas

1. Estado psíquico y sistema nervioso: irritabilidad, llanto fácil, inquietud, agitación psicomotora (comportamiento hiperquinético), ansiedad, insomnio, problemas de concentración (que perturban el estudio y el trabajo); raras veces síntomas psicóticos (como en la esquizofrenia o el trastorno bipolar afectivo).

2. Piel: sensación de calor, sudoración aumentada y eritrosis (debido a una intensificación de la termogénesis y de la función de las glándulas sudoríparas), caída fácil de pelo.

3. Músculos: astenia y fatiga.

4. Sistema cardiovascular: palpitaciones (a consecuencia del efecto cronotrópico positivo de HT se produce arritmia y debido a su efecto inotrópico positivo aumenta la fuerza de contracción), a veces síntomas de la insuficiencia cardíaca (con más frecuencia en pacientes con lesión cardíaca preexistente; respuesta débil a glucósidos cardíacos, dado que las HT intensifican su metabolismo).

5. Sistema respiratorio: disnea (presente en muchos pacientes con hipertiroidismo grave; puede deberse a una reducción de la capacidad vital pulmonar asociada a la disfunción de los músculos respiratorios o ser causada por un aumento excesivo de la ventilación respecto a la demanda de oxígeno durante el esfuerzo).

6. Sistema digestivo: heces frecuentes, diarrea —característica, aunque no siempre presente, se produce a consecuencia de un vaciado estomacal acelerado y tránsito intestinal rápido, puede llevar a alteraciones de absorción de las grasas—; aumento de apetito que, sin embargo, no suele compensar la intensificación del catabolismo, así pues con más frecuencia se asocia a una pérdida de la masa corporal; en personas de edad avanzada, posible una disminución del apetito.

7. Sistema urinario: poliuria leve (a causa de un aumento del flujo renal, filtración glomerular y reabsorción renal).

8. Sistema reproductor: posible disminución de la libido, en mujeres trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea; en general los ciclos son ovulatorios), en hombres a veces disfunción eréctil.

Signos

1. Sistema nervioso

1) temblor fino de las manos (fácilmente percibido con las manos extendidas hacia delante), de la lengua o de los glóbulos oculares, que a veces puede imitar o intensificar los síntomas del parkinsonismo

2) reflejos tendinosos intensificados

3) en crisis tirotóxica, coma o estado epiléptico.

2. Ojos

1) retracción palpebral (sensación de mirada fija)

2) síntomas resultantes de la miopatía de los músculos oculomotores en el curso de la enfermedad de Graves-Basedow

a) signo de Graefe: con el movimiento del globo ocular hacia abajo se hace visible la esclerótica por encima del iris, el signo es provocado por el movimiento palpebral retrasado con respecto al movimiento del globo ocular

b) signo de Kocher: el mismo signo con el movimiento del globo ocular hacia arriba

c) signo de Möbius: desviación de uno de los globos oculares con la mirada convergente

d) signo de Stellwag: parpadeo infrecuente.

3. Piel y anexos uterinos

1) caliente, rosada (debido a vasodilatación), húmeda (especialmente la piel de las manos), excesivamente lisa («aterciopelada»)

2) a veces hiperpigmentación de las mucosas (a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria, no afecta a las mucosas de las mejillas) o urticaria

3) en hombres a veces ginecomastia

4) pelo que cae con facilidad, fino y quebradizo

5) uñas: finas y quebradizas; pueden separarse prematuramente del lecho ungueal (onicólisis).

4. Músculos (véase también el cap. VII.N.1.2.1)

1) reducción de la masa muscular (en hipertiroidismo desarrollado)

2) miastenia: el paciente en decúbito no es capaz de mantener las extremidades inferiores extendidas y levantadas

3) en formas graves (con más frecuencia en hombres), miopatía tirotóxica que afecta a los músculos distales de las extremidades y los músculos faciales: el paciente no puede caminar o ni siquiera ponerse de pie, atrofia muscular visible (el examen histológico no muestra cambios inflamatorios)

4) la afectación de los músculos oculomotores puede imitar una miastenia grave real (blefaroptosis, diplopía).

5. Sistema cardiovascular

1) síntomas de circulación hiperquinética: taquicardia, hipertensión sistólica y amplitud de pulso aumentada, tonos cardíacos intensos

2) a veces extrasístoles o arritmia completa

3) soplo mesosistólico (en el borde izquierdo del esternón; puede deberse al prolapso de la válvula mitral o, con menos frecuencia, a la insuficiencia mitral), a veces también soplo telediastólico

4) a veces síntomas de insuficiencia cardíaca El aumento de la función cardíaca, por lo general, no lleva a la insuficiencia si antes el corazón funcionaba de manera adecuada. No obstante, el gasto cardíaco es casi máximo ya en reposo y no puede seguir aumentando en respuesta al esfuerzo, estrés o durante el embarazo (reserva cardíaca disminuida), especialmente si tenemos en cuenta que la función ventricular izquierda está alterada a causa de la taquiarritmia (y de la influencia directa de las HT en las fibras musculares que conduce a la disfunción diastólica). En caso de una cardiopatía preexistente (a veces no diagnosticada), la insuficiencia resulta más frecuente y a causa de la alteración del llenado ventricular izquierdo en el momento de la diástole puede intensificarse si se produce fibrilación auricular.

En personas de edad avanzada, el hipertiroidismo puede cursar con escasos síntomas y manifestarse únicamente en forma de fibrilación auricular, síntomas de enfermedad coronaria (recientes o intensificados) o síntomas de insuficiencia cardíaca. Dicha limitación de los síntomas de hipertiroidismo al sistema cardiovascular se denomina síndrome tirocardíaco (término cada vez menos empleado).

6. Sistema digestivo

Raras veces, hepatomegalia e ictericia, que son signos de un daño hepático.

7. Bocio

Historia naturalArriba

El curso del hipertiroidismo depende de su etiología (→más adelante). El hipertiroidismo puede aparecer de forma súbita (p. ej. debido a la administración de amiodarona) o desarrollarse durante años (nódulo autónomo), tener carácter transitorio y remitir espontáneamente (tiroiditis subaguda o posparto), alternar con períodos de remisión (EGB), finalmente ir agravándose (bocio multinodular tóxico). También es posible que distintas causas de hipertiroidismo coexistan: por ejemplo, la presencia de un nódulo tiroideo hiperfuncionante en un paciente con la enfermedad de Graves-Basedow (síndrome de Marine-Lenhart) puede ser la causa de un curso atípico de la segunda enfermedad (en este caso, falta de remisión). Sin embargo, las complicaciones de hipertiroidismo son compartidas y se deben al exceso de HT de forma indirecta (p. ej. ACV o infarto de miocardio en pacientes con fibrilación auricular provocada por hipertiroidismo) o de forma directa, tanto aguda (crisis tirotóxica) como crónica (fibrilación auricular, fracturas osteoporóticas).

DiagnósticoArriba

Tradicionalmente se consideraba que el médico debería diagnosticar hipertiroidismo basándose únicamente en la anamnesis y la exploración física e iniciar el tratamiento inmediatamente, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias. Hoy en día, este procedimiento ya no es actual, excepto situaciones extremas (p. ej. en crisis tirotóxica), y el diagnóstico se establece basándose en los criterios de laboratorio (si el tratamiento se inicia antes, se debe conservar el suero para confirmar el diagnóstico). En la tab. IV.B.3-1 vale la pena fijarse en los límites inferiores del rango de frecuencia de aparición de los respectivos síntomas, de los que se deduce que, en caso de un diagnóstico de laboratorio temprano, el hipertiroidismo clínico no siempre llega a desarrollarse.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) pruebas hormonales

a) concentración de TSH disminuida en el hipertiroidismo primario y aumentada en el secundario (muy poco frecuente)

b) concentraciones de las HT libres aumentadas en el hipertiroidismo clínico (con más frecuencia de la FT4; raras veces la FT3 elevada de forma aislada), la FT3 y FT4 normales (a menudo presentando valores cercanos al límite superior de normalidad) en el hipertiroidismo subclínico

c) respuesta inadecuada a TRH (ausencia de un aumento de secreción de TSH tras la estimulación con TRH); actualmente, esta prueba se realiza con poca frecuencia

2) otras

a) hemograma de sangre periférica: en ⅓  de los pacientes, microcitosis, rara vez anemia normocítica; es frecuente la neutropenia con recuento de linfocitos normal o aumentado asociada a monocitosis y eosinofilia

b) lipidograma: niveles de colesterol total y colesterol LDL disminuidos, nivel de HDL2 levemente aumentado(HDL3 sin cambios), nivel de triglicéridos levemente disminuido; un aumento del nivel de los ácidos grasos libres

c) concentración sérica de proteínas ligeramente disminuida (en algunos casos como consecuencia de las alteraciones de la función hepática)

d) actividad sérica de ALT aumentada (la causa como más arriba)

e) actividad sérica de fosfatasa alcalina aumentada (la causa como más arriba + resorción ósea intensificada)

f) concentraciones séricas de calcio total (un 25 % de los pacientes) y calcio libre (un 50 % de los pacientes) aumentadas a causa de la intensificación de la resorción ósea

2. ECG

1) arritmias: se producen con frecuencia y casi siempre son de origen supraventricular

a) taquicardia sinusal: la más frecuente

b) fibrilación auricular. Se presenta en ~10 % de los pacientes con hipertiroidismo; ~10 % de todos los casos de fibrilación auricular son causados por tirotoxicosis.  En pacientes de edad avanzada, estos porcentajes resultan más elevados: se trata de un 25-35 % y un 15 % respectivamente. En hipertiroidismo, el riesgo de que la fibrilación auricular se vuelva persistente aumenta ~3 tres veces. Los intentos de restablecer el ritmo normal resultan ineficaces hasta que remita la tirotoxicosis.

c) extrasístoles ventriculares: raras veces

2) cambios inespecíficos en el segmento ST y en la onda T.

3. Pruebas de imagen del tiroides

El hipertiroidismo puede cursar con bocio (visible en la ecografía) o (con menos frecuencia) sin bocio. La gammagrafía es decisiva para el diagnóstico si la causa es un nódulo autónomo o bocio multinodular hiperfuncionante.

Criterios diagnósticos

Se diagnostica hipertiroidismo cuando las manifestaciones clínicas típicas van acompañadas de una disminución de la concentración de TSH (<0,05 mUI/l) y un aumento de la concentración de FT4, raras veces de un aumento aislado de FT3. Las excepciones a esta regla incluyen el hipertiroidismo subclínico (sin aumento de la concentración de las HT libres) y secundario (con la concentración de TSH normal o aumentada).

Si las concentraciones de FT4 o FT3 sobrepasan el límite superior de la normalidad, se diagnostica hipertiroidismo clínico, aun cuando las manifestaciones clínicas todavía resulten poco pronunciadas.

Diagnóstico diferencial

1) diagnóstico diferencial entre el hipertiroidismo y otras enfermedades de síntomas similares basándose en las determinaciones de TSH y HT libres:

a) estados de ansiedad (tab. IV.B.3-2)

b) feocromocitoma suprarrenal (debido a síntomas parecidos de un exceso de HT y de catecolaminas)

c) otras enfermedades que cursan con una pérdida significativa de la masa corporal que se produce en poco tiempo

2) diagnóstico diferencial entre el hipertiroidismo y los estados de tirotoxicosis que no son causados por producción excesiva de hormonas tiroideas (y no requieren tratamiento antitiroideo), entre otros:

a) tiroiditis indolora (silente) en la fase de hipertiroidismo (cap. IV.B.5.1.2)

b) destrucción del parénquima tiroideo provocada por la acción de ciertos fármacos (interferón α, interleucina 2, inhibidores de la tirosina-cinasa, litio, amiodarona; véase cap. IV.B.3.5)

c) ingesta de preparados de biotina (vitamina H) que pueden influir de manera significativa en las determinaciones de TSH y FT4 y sugerir hipertiroidismo

3) diagnóstico diferencial entre el hipertiroidismo y la tirotoxicosis exógena provocada por una sobredosis de L-tiroxina (no intencional o intencional): la tirotoxicosis exógena se caracteriza por concentraciones séricas bajas de tiroglobulina, captación de yodo disminuida y, habitualmente, ausencia de bocio; en las pruebas hormonales la concentración de FT4 es mucho más elevada que la de FT3; los niveles de tiroxina pueden determinarse también en las heces.

Determinación de la causa de hipertiroidismo →fig. IV.B.3-1, tab. IV.B.3-3 y tab. IV.B.3-4.

TratamientoArriba

Existen 3 posibilidades:

1) tratamiento farmacológico

2) tratamiento con yodo radiactivo

3) tratamiento quirúrgico.

Los dos últimos métodos se definen como el tratamiento radical. La elección del tratamiento depende de la causa del hipertiroidismo (tab. IV.B.3-5) y la decisión del paciente.

Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia puede ser el principal método de tratamiento del hipertiroidismo o constituir la preparación para el tratamiento radical. El tratamiento farmacológico con frecuencia se inicia antes de terminar el diagnóstico diferencial, gracias a lo cual el paciente está mejor preparado para elegir junto con el médico la estrategia terapéutica a seguir (fig. IV.B.3-3).

1. Fármacos antitiroideos: tionamidas

Los fármacos antitiroideos son moléculas químicas relativamente simples pertenecientes al grupo de las tionamidas. Con más frecuencia se administra metimazol (1-metil-2-mercaptoimidazol, MMI), solo en situaciones excepcionales propiltiouracilo (PTU) que debe tratarse únicamente como fármaco de segunda elección (tab. IV.B.3-6) debido a la existencia de informes sobre casos de daño hepático grave (incluida la insuficiencia hepática y muerte) asociado a su ingesta. Dichos fármacos inhiben la síntesis de HT interfiriendo en la incorporación del yodo en los restos de tirosina en la tiroglobulina y en el acoplamiento de las yodotirosinas para formar HT completas, es decir, se trata de las etapas de la síntesis de HT que son catalizadas por tiroperoxidasa (fig. IV.B.1-3). Su acción no se manifiesta hasta que transcurran 1-3 semanas porque no inhiben la secreción de las hormonas producidas con anterioridad. El PTU inhibe también la conversión de la T4 en la T3, pero dicho efecto en general no tiene mayor importancia diagnóstica.

El tratamiento con metimazol se suele iniciar con una dosis de 20-40 mg/d, con más frecuencia en 2 dosis divididas (fig. IV.B.3-3); la dosis de mantenimiento es de 2,5-10 mg/d (normalmente en dosis única diaria). En hipertiroidismo oligosintomático se puede empezar el tratamiento con una dosis menor —10 mg/d— administrada 1 × d. En cambio, en hipertiroidismo grave se administran dosis de 60 mg/d en 2-3 dosis divididas y en caso de riesgo de la crisis tirotóxica hasta 120 mg/d VO o iv.

El PTU se usa únicamente si aparecen síntomas de alergia al metimazol y la administración de los fármacos antitiroideos resulta necesaria, dado que aproximadamente en la mitad de los casos no se produce reacción cruzada. La dosis inicial de PTU es de 100-150 mg cada 8 h; se reduce transcurridas 4-8 semanas, la dosis de mantenimiento es de 50-150 mg/d. El tiempo para alcanzar el estado eutiroideo es más largo que en caso de metimazol. Ambos fármacos (y con especial intensidad metimazol) son captados activamente por el tiroides donde alcanzan concentraciones mucho más altas que en la sangre, razón por la cual con el paso del tiempo se puede ir reduciendo su dosis. La única indicación en la que la administración de PTU se toma en consideración antes que la de metimazol es el hipertiroidismo que requiere tratamiento en el 1.er trimestre del embarazo.

A la hora de valorar el efecto de un fármaco antitiroideo, inicialmente resulta de mayor importancia la resolución de los síntomas clínicos. La dosis del fármaco se reduce tanto más notoriamente, cuanto más rápido se normaliza el estado del paciente para no inducir hipotiroidismo yatrogénico. La monitorización de las concentraciones de HT libres desempeña un papel auxiliar (estas pueden reducirse de manera transitoria), se recomienda determinar la FT4 cada 1-3 meses. El resultado de la determinación de TSH aumenta en la medida de aproximarse al estado eutiroideo, mientras que la normalización de la concentración de TSH es una señal de que se debe reducir rápidamente la dosis del fármaco. En la práctica, las concentraciones de TSH y FT4 deben determinarse transcurridas 3-6 semanas desde la implementación del tratamiento (en función de la intensidad del hipertiroidismo y la dosis inicial del fármaco). Si los síntomas de tirotoxicosis han remitido y la concentración de FT4 se sitúa en la franja baja del rango normal o está por debajo de la norma, se debe considerar reducir la dosis del fármaco antitiroideo, aun cuando la concentración de TSH siga siendo baja. La siguiente prueba se realiza dentro de 3-6 semanas y puede determinarse ya solo TSH. No obstante, a veces, cuando el hipertiroidismo ha durado mucho tiempo y ha provocado una inhibición prolongada de la función tirotropa de la hipófisis, la determinación de TSH resulta inútil porque su concentración disminuida puede persistir a pesar de alcanzar el estado eutiroideo o incluso a pesar de un déficit notorio de las HT.

Efectos adversos que requieren una suspensión inmediata del fármaco antitiroideo:

1) agranulocitosis (un 0,2-0,5 % de los pacientes tratados), anemia aplásica (aún más rara)

2) hepatitis aguda (muy poco frecuente; después de PTU), ictericia colestática (después de metimazol)

3) vasculitis con presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y síndrome similar al lupus.

Efectos adversos que no requieren una suspensión inmediata del tratamiento con un derivado de la tionamida (puede ser suficiente una reducción de la dosis o sustitución del fármaco por otro):

1) prurito, exantema, urticaria (1-5 %), a veces síntomas cutáneos muy intensos: se intenta controlarlos con fármacos antihistamínicos o cambiando de fármaco antitiroideo

2) mialgias y artralgias (en artritis, diagnosticada en un 1-5 % de los casos, con más frecuencia resulta necesaria la suspensión del tratamiento)

3) disgeusia

4) náuseas y vómitos (en función de la dosis, vale la pena administrar el fármaco en dosis divididas)

5) aumento de la actividad sérica de las aminotransferasas (hasta en un 30 % de los pacientes tratados con PTU; un aumento leve no tiene que llevar a la interrupción del tratamiento)

6) granulocitopenia (1-5 %) o trombocitopenia (<1 %) transitorias pueden remitir al reducir la dosis del fármaco.

Antes de iniciar el tratamiento con un fármaco antitiroideo, debería controlarse el recuento de leucocitos en sangre periférica junto con la fórmula leucocitaria (leucograma); se sugiere también determinar la concentración de bilirrubina y la actividad sérica de las aminotrasferasas. Las guías de la ATA de 2016 anulan la obligatoriedad de controlar el leucograma. Sin embrago, esta prueba se recomienda siempre que aparezca fiebre, dado que esta puede ser el primer síntoma de agranulocitosis. Se debe informar al paciente que siempre que se produzca fiebre y faringitis aguda o infección urinaria, es necesario acudir al médico sin demora y determinar el recuento de leucocitos en sangre. Si el resultado es normal, se puede continuar el tratamiento antitiroideo y al mismo tiempo tratar la enfermedad que ha provocado la fiebre. Además, se debe informar al paciente sobre los posibles síntomas de daño hepático (ictericia, heces decoloradas, orinas oscuras), que constituyen una indicación para determinar la actividad de las enzimas hepáticas, y recomendarle que acuda al médico en caso de aparición de exantema pruriginoso, dolor abdominal, artralgias, náuseas o debilidad significativa.

La agranulocitosis es una complicación rara, pero se debe tenerla en cuenta debido a la alta frecuencia de aparición de hipertiroidismo. No obstante, es necesario diferenciar la agranulocitosis de la granulocitopenia transitoria que resulta muy frecuente. Una granulocitopenia leve no constituye una contraindicación para administrar fármacos antitiroideos porque con mucha probabilidad es un síntoma de hipertiroidismo. Durante el tratamiento antitiroideo actualmente no se recomienda realizar controles rutinarios de recuento de leucocitos ni de la función hepática. No obstante, ante la mínima sospecha de granulocitopenia o daño hepático es necesario realizar las pruebas.

Si el recuento de granulocitos se reduce a:

1) 1500-1000/μl: está indicado realizar controles más frecuentes, considerar una reducción de la dosis del fármaco antitiroideo

2) 1000-500/μl: reducir la dosis, considerar retirar el fármaco

3) <500/μl: retirar el fármaco inmediatamente.

Si llega a producirse agranulocitosis, se recomienda el tratamiento con G-CSF, si bien la eficacia de dicho fármaco no se ha demostrado de manera inequívoca.

El uso de tionamidas está absolutamente contraindicado en pacientes con antecedentes de agranulocitosis.

2. Otros fármacos que reducen la concentración de las hormonas tiroideas

Se usan con poca frecuencia y normalmente a corto plazo (debido a sus efectos adversos), particularmente en caso de que la administración de las tionamidas resulte contraindicada (p. ej. a causa de la agranulocitosis) o cuando se tiende a controlar el hipertiroidismo rápidamente. La administración de fármacos que contengan yodo imposibilita llevar a cabo el tratamiento con 131I durante los 3-6 meses subsiguientes debido a una disminución de la captación tiroidea de yodo. Los fármacos enumerados a continuación se pueden administrar en el tratamiento de la crisis tirotóxica:

1) yodo en yoduro de potasio (yodo inorgánicos): utilizado como la solución de Lugol (que contiene 8 mg de yodo en 1 gota) o solución saturada de yoduro de potasio (SSKI) que contiene 35-50 mg de yodo en 1 gota; reduce la síntesis y la liberación de las HT, se usa únicamente en el tratamiento de la crisis tirotóxica debido a su rápido efecto reductor de la concentración sérica de HT

2) medio de contraste yodado —iohexol (que contiene yodo orgánico)— inhibe la conversión de T4 en T3, mientras que el yodo inorgánico que libera reduce la síntesis  y la secreción de las HT

3) carbonato de litio: disminuye la secreción de HT inhibiendo la proteólisis de la tiroglobulina; administrado VO en dosis establecidas de manera individual (p. ej. 250 mg 3 × d), se debe monitorizar la concentración sérica del fármaco

4) perclorato de sodio o de potasio: inhibe la transportación de yodo al tiroides, razón por la cual puede usarse en el tratamiento de hipertiroidismo inducido por yodo; los efectos adversos limitan su aplicación más amplia

5) glucocorticoides: aparte de su efecto antiinflamatorio, inhiben también la conversión de T4 en T3; p. ej. si las concentraciones de las HT se deben normalizar de manera urgente, puede administrarse dexametasona VO 8 mg/d en 2-3 dosis divididas; su uso en combinación con tionamida y yodo inorgánico permite reducir sustancialmente o incluso normalizar  la FT3 dentro de 24-48 h.

3. β-bloqueantes

Se utilizan en el tratamiento complementario del hipertiroidismo para acelerar la resolución de sus síntomas. Un efecto beneficioso del bloqueo β-adrenérgico se produce en caso de taquicardia y arritmias, asimismo tiene importancia para la remisión de retracción palpebral, temblor de las manos y sudoración excesiva. La indicación principal es la presencia de síntomas cardiovasculares y de temblor muscular, particularmente en pacientes de edad avanzada, si la frecuencia cardíaca en reposo es >90/min o en caso de una cardiopatía coexistente. El diagnóstico de fibrilación auricular requiere otro procedimiento, incluso se deben considerar las indicaciones para el tratamiento anticoagulante (cap. I.G.1.7). Si los fármacos antitiroideos resultan efectivos por sí mismos, no es necesario administrar β-bloqueantes. Se debe tener presente que estos no normalizan el consumo de oxígeno elevado ni el balance de nitrógeno negativo, así como no reducen la contractilidad miocárdica aumentada.

Con más frecuencia se recomienda propranolol (10-40 mg 3-4 × d); solo algunos recomiendan únicamente fármacos β1-selectivos, como atenolol (a dosis de 25-100 mg/d, administrado 1-2 × d) o metoprolol (25-50 mg 2-3 × d o 1 × d en forma de preparado de liberación prolongada). En pacientes a los que ya se administra un β-bloqueante por causas cardiológicas, se debe considerar continuar dicho tratamiento, en caso de necesidad aumentando la dosis para controlar mejor la frecuencia cardíaca.  Sin embargo, se considera que el bloqueo de la conversión de T4 en T3, enumerado entre las ventajas de propranolol, no tiene importancia terapéutica.

Tratamiento con radioyodo (131I)

El 131I aparte de la radiación γ emite la radiación β, que tiene energía suficiente para dañar de manera irreversible las células tiroideas, pero al mismo tiempo su alcance es muy reducido (~2 mm). Su acción se limita, por tanto, solo a la glándula tiroidea, mientras que los adyacentes órganos normales permanecen intactos. En vista de que el 131I administrado que no haya sido captado por el tiroides se elimina rápidamente por la orina, la exposición a la radiación de los órganos radiosensibles (médula ósea, gónadas) es baja. No existe riesgo de alteraciones permanentes de la fertilidad ni de inducir anomalías congénitas en la progenie, por lo cual el tratamiento con radioyodo no está contraindicado en mujeres jóvenes.

1. Contraindicaciones

Embarazo y lactancia, diagnóstico o sospecha de cáncer maligno de tiroides concomitante con el hipertiroidismo, incapacidad de cumplir las medidas de precaución recomendadas, incluida la planificación del embarazo en los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento, y orbitopatía activa concomitante de intensidad moderada a severa.

2. Medidas de precaución

Antes de iniciar el tratamiento (hasta 48 h), debe excluirse el embarazo. El médico responsable debe ordenar la realización de la prueba y antes de administrar radioyodo debe asegurarse de que el resultado es negativo. Al finalizar el tratamiento, la paciente no debería quedarse embarazada durante 6 meses (según las guías de la ETA 2018; la American Thyroid Association [ATA] recomienda un período de 4-6 meses), lo cual permite reparar los pequeños daños del ADN de las células de la línea germinal que hayan podido producirse durante la terapia. Según la ETA, la anticoncepción en hombres también debería abarcar 6 meses después del tratamiento (la ATA recomienda 3-4 meses).

En casos de hipertiroidismo más leve, cuando la actividad de yodo requerida no supera a 21,6 mCi, es posible realizar un tratamiento ambulatorio con 131I en centros especializados de medicina nuclear, mientras que en las demás situaciones, el tratamiento se lleva a cabo en unidades hospitalarias especialmente acondicionadas que colaboran con dichos centros. La emisión de la radiación γ por el 131I captado por el tiroides hace que durante cierto tiempo (generalmente 1-2 semanas) el paciente debe evitar contactos con niños pequeños y mujeres embarazadas para no exponerlos sin necesidad a la radiación ionizante.

En pacientes con orbitopatía tiroidea leve, el tratamiento con 131I se realiza junto con una corticoterapia preventiva (prednisona 0,3-0,5 mg/kg/d a partir del 1.er-3.er día desde la administración de 131I durante un mes y luego se va reduciendo gradualmente la dosis para retirar el fármaco a los 3 meses o antes). Dicho procedimiento no es necesario si la orbitopatía es inactiva.

3. Preparación para el tratamiento con 131I

1) suspender la administración de los fármacos antitiroideos: de metimazol con 5-7 días de antelación (o 2-3 días según las guías de la ATA 2016), de PTU con un mes de antelación (no solo debido a su efecto inhibidor ejercido en la captación tiroidea de yodo, sino sobre todo por debilitar el efecto del 131I mediante la acción radioprotectora)

2) verificar la captación de yodo (cap. IV.B.2.3.3) y planificar la actividad requerida de 131I: la radiosensibilidad tiroidea es diferente en la EGB y en las demás formas de hipertiroidismo

3) ante la sospecha de compresión de la tráquea por la glándula tiroides: radiografía del tórax o dirigida a la tráquea.

4) excluir el embarazo (resultado negativo actual de la prueba de embarazo)

5) informar al paciente que debe presentarse en ayunas (administración de 131I VO) y sobre el manejo posterior (incluidas las antedichas medidas de precaución y los demás requisitos de la protección radiológica)

4. Procedimiento después del tratamiento con 131I

El estado eutiroideo se alcanza en desde 6 semanas hasta 6 meses tras la aplicación de 131I. En este período, en una parte de los pacientes es necesario continuar el tratamiento antitiroideo con metimazol: debe considerarse introducirlo transcurridos 3-7 días desde la administración del isótopo, especialmente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades concomitantes —cardiovasculares u otras—, en los que se teme la aparición de los síntomas asociados a la exacerbación transitoria del hipertiroidismo típica tras administrar radioyodo, que suele aparecer varias semanas después de aplicar el tratamiento. La persistencia del hipertiroidismo después de 6 meses o su recidiva constituyen una indicación para repetir el tratamiento con 131I. La evaluación final de la eficacia del tratamiento se lleva a cabo transcurrido 1 año.

Es necesario monitorizar la función tiroidea para detectar temprano y empezar a tratar el hipotiroidismo que se va a presentar. Dicha monitorización abarca la evaluación de las concentraciones séricas de TSH y hormonas tiroideas libres realizada cada 4-6 semanas durante 6 meses o menos, hasta la aparición del hipotiroidismo y su compensación adecuada con L-tiroxina. Entonces las pruebas de control se realizan con menos frecuencia: cada 6-12 meses. El hipotiroidismo no se considera una complicación, sino una consecuencia comprensible del tratamiento con 131I y no constituye un argumento en contra de dicho método. El riesgo de hipotiroidismo es el más alto en la EGB y el más bajo en caso de un nódulo solitario autónomo.

Tratamiento quirúrgico: tiroidectomía

1. Indicaciones

1) absolutas: diagnóstico o sospecha de neoplasia tiroidea maligna concomitante con el hipertiroidismo

2) relativas: en los demás casos el tratamiento quirúrgico constituye una alternativa para el tratamiento con 131I. Un argumento a favor de la cirugía es la presencia de nódulos inactivos que provoquen manifestaciones de compresión (debido a la falta de captación de yodo, no hay posibilidades de reducir su volumen). Criterios específicos para la elección del método de tratamiento → véase las respectivas enfermedades Tipos de operación y sus complicaciones →cap. IV.B.9.

2. Preparación para el tratamiento quirúrgico

Si la intervención quirúrgica (del tiroides u otra en pacientes con hipertiroidismo) está programada y el hipertiroidismo no se ha tratado con anterioridad, se debe administrar un fármaco antitiroideo a dosis completa durante 4-6 semanas, lo que resultará eficaz en la mayoría de los pacientes. Si la intervención debe realizarse antes, con tan solo 2 semanas de tratamiento se aligerarán significativamente los síntomas y se protegerá al paciente de las complicaciones. La preparación a la cirugía de bocio hiperfuncionante en el curso de la enfermedad de Graves-Basedow con la solución de Lugol se sigue recomendando por la ATA, mientras que en Polonia depende de la práctica quirúrgica del centro en cuestión. En pacientes con bocio multinodular tóxico o con nódulo autónomo solitario no se recomienda administrar yoduro de potasio (KI) antes de la operación. En caso de una intervención urgente, se usan: β-bloqueante, KI, glucocorticoides y, opcionalmente, colestiramina. En pacientes con bocio vascular, la administración de solución de Lugol puede facilitar el tratamiento quirúrgico, en vista de que reduce el bocio y su vascularización; durante 7-10 días anteriores a la operación se administran 3-7 gotas de solución de Lugol 3 × d; si el bocio es grande, se va aumentando la dosis hasta 10-15 gotas 3 × d. En vez de la solución de Lugol, se puede usar SSKI 1-2 gotas 3 × d. Se debe tener presente que, en caso de diagnosticar cáncer de tiroides en el estudio histológico postoperatorio, durante varios meses no se podrá realizar el diagnóstico ni el tratamiento con 131I.

El tratamiento quirúrgico urgente del hipertiroidismo en algunos casos puede requerir una administración rápida de altas dosis de yoduros o administración intravenosa de medios de contraste yodados.

La preparación del paciente al tratamiento quirúrgico debe llevar a la remisión de los síntomas de tirotoxicosis y a la normalización de las concentraciones séricas de las HT libres. No es necesario esperar a la normalización de TSH, dado que sus concentraciones bajas pueden persistir a pesar de alcanzar el estado eutiroideo debido a la fuerte inhibición previa de la función hipofisaria. De la misma manera, en pacientes tratados anteriormente con altas dosis de L-T4 en los que se ha producido una disminución de la concentración de TSH, es suficiente abstenerse de administrar L-T4 durante unos cuantos días o reducir su dosis (en caso de un tratamiento por cáncer de tiroides). Una concentración normal de FT3 constituye entonces una prueba suficiente del estado eutiroideo.

3. Procedimiento postoperatorio

Tras la tiroidectomía, debe iniciarse el tratamiento con L-tiroxina administrada 1 × d a dosis de ~1,6 μg/kg, en pacientes de edad avanzada la dosis debe ser ligeramente menor. Transcurridas 6-8 semanas, se deben controlar los niveles séricos de TSH y, en caso de necesidad, se debe ajustar la dosis. Se recomienda determinar la concentración de TSH cada 1-2 meses hasta su estabilización y posteriormente ≥1 x año. En caso de tiroidectomía unilateral, la decisión sobre la administración de L-tiroxina depende de los resultados de la determinación de TSH y FT4 realizada al cabo de 4-6 semanas desde la cirugía. En el postoperatorio también se debe excluir hipoparatiroidismo secundario como complicación de tiroidectomía.

ComplicacionesArriba

1) crisis tirotóxica (la complicación más grave →cap. IV.B.3.8)

2) arritmias

3) intensificación de la enfermedad coronaria

4) agudización de la insuficiencia cardíaca

5) osteopenia y osteoporosis (particularmente en mujeres posmenopáusicas)

tablasArriba

Tabla IV.B.3-1. Síntomas y signos del hipertiroidismo

síntomas	frecuencia (%)
nerviosismo	35-99
sudoración aumentada	45-95
intolerancia al calor	22-92
palpitaciones	22-89
cansancio y astenia	27-88
pérdida de la masa corporal	50-85
disnea	41-81
aumento del apetito	10-65
aumento del número de heces (sin diarrea)	4-36
diarrea	23
falta de apetito	9
estreñimiento	4
aumento de la masa corporal	2
signos
bocio	37-95
taquicardia (>90/min)	50-100
fibrilación auricular	10
temblor	32-97
retracción palpebral	34-80
aumento de la actividad motora	39-80

Tabla IV.B.3-2. Diagnóstico diferencial entre hipertiroidismo y estados de ansiedad basándose en síntomas y signos

	Hipertiroidismo	Estados de ansiedad
reacción a la temperatura del ambiente	intolerancia al calor	sensación de frío
sudoración	aumentada	aumentada
piel	húmeda y caliente	fría y pegajosa
temblor de las manos	sí	sí
expresión facial	asustada, mirada fija, movimiento palpebral retrasado	puede ser similar
pérdida de la masa corporal	sí	sí
apetito	más bien aumentado	disminuido
taquicardia	tanto de día como durante el sueño	solo de día
sensación de ansiedad e inquietud	sí	sí
irritabilidad emocional y llanto fácil	sí	sí
defecación	frecuente	puede ser frecuente
bocio	a menudo	como en la población general

Tabla IV.B.3-3. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Graves-Basedow y el hipertiroidismo de etiología no autoinmune

Criterios	Enfermedad de Graves-Basedow	Hipertiroidismo de etiología no autoinmune (bocio multinodular tóxico, nódulo autónomo solitario)
anamnesis	AITD u otras enfermedades autoinmunes en la familia y el paciente mismo	antecedentes de bocio no tóxico
coexistencia de otras enfermedades autoinmunes	entre otros diabetes mellitus tipo 1, miastenia, alopecia areata, vitiligo, anemia perniciosa	su presencia no excluye hipertiroidismo de etiología no autoinmune
síntomas de hipertiroidismo	no existen signos diferenciales
bocioa	Rasgos de bocio vascularb	bocio multinodular o nódulo solitario
afectación ocular	rasgos de orbitopatía (inflamación autoinmune), orbitopatía clínica en un 20-30 %, exoftalmos maligno en un 2-3 %	los síntomas oculares resultantes de la hipersimpaticotonía —retracción palpebral— no descartan el diagnóstico
edema pretibial	en el 1-3 %	no se presenta
pruebas de laboratorio de la función tiroidea	↓ TSH, ↑ FT4 (con menor frecuencia ↑ FT3), sin rasgos diferenciales
anticuerpos TRAb	en un 95 %	ausentes
anticuerpos anti-TPOc	en un 70 %	en un 15 % de los pacientes (de edad avanzada)
ecografía de tiroides	hipoecogenicidad difusa de parénquimab	lesiones focales
gammagrafía de tiroides	sin lesiones focales pronunciadas, a menudo se visualiza imagen con ligera heterogeneidad en la captación	son visibles áreas de función autónoma y áreas inactivas
a La ausencia de bocio no es un signo diferencial. b Los nódulos pueden presentarse en ¼ de los pacientes. c signo de sensibilidad y especificidad mucho menor que los TRAb ↑ concentración aumentada, ↓ concentración disminuida, AITD – enfermedad tiroidea autoinmune

Tabla IV.B.3-4. Causas poco frecuentes de hipertiroidismo

Enfermedad	Mecanismo de tirotoxicosis	Diagnóstico diferencial	Tratamiento
tiroiditis subaguda granulomatosaa	una lesión tiroidea lleva a un aumento transitorio de la concentración de las hormonas tiroideas en las primeras semanas	la disminución de TSH o el aumento de FT4 van acompañados de una baja captación de yodo y una VHS elevada	hipertiroidismo transitorio, no requiere fármacos antitiroideos, con más frecuencia se administran β-bloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos, a veces glucocorticoides
tiroiditis silente o pospartob	como más arriba	como más arriba, se diferencia de tiroiditis subaguda por ausencia de dolor y menor aumento de VHS, anticuerpos anti-TPO raras veces elevados	en caso de manifestaciones clínicas de hipertiroidismo: β-bloqueantes, muy raras veces en casos graves: glucocorticoides
hipertiroidismo transitorio durante el embarazoc	la hCG presenta cierta afinidad por el receptor de TSH y estimula el tiroides	una disminución de TSH en la 8.ª-14.ª semana del embarazo es frecuente y no va acompañada de rasgos clínicos y de laboratorio de hipertiroidismo	raras veces se necesita tratamiento si la intensificación de los síntomas resulta significativa, se administran β-bloqueantes
	la enfermedad puede ir acompañada de vómitos incoercibles	si se producen vómitos incoercibles, aumenta la β-hCG sérica	en hiperemesis gravídica es necesaria la hospitalización y un tratamiento intensivo
enfermedad trofoblástica	la hCG secretada por el tumor difiere de la hCG normal y de la TSH, pero sigue estimulando el receptor de TSH	determinación de β-hCG	tratamiento etiológicoe
adenoma hipofisario productor de TSHd	hipertiroidismo secundario	el aumento de FT4 va acompañado de TSH normal o elevada y de concentración aumentada de la subunidad α de TSH	tratamiento etiológicoe
hipertiroidismo inducido por exceso de yodo	exceso de sustrato para la producción de hormonas tiroideas, resultan particularmente propensos los pacientes con bocio multinodular desarrollado debido a un déficit de yodo y las personas con predisposición hereditaria a la EGB	baja captación de yodo, eliminación de yodo por la orina aumentada, exposición al yodo en la anamnesis	altas dosis de fármacos antitiroideos, a veces es necesaria la operación
hipertiroidismo inducido por amiodarona	es una variante del hipertiroidismo inducido por yodo el tipo I se desarrolla debido al bocio preexistene, el tipo II se presenta en personas sin bocio y tiene carácter de lesión tiroidea	baja captación de yodo (la más baja en el tipo II), eliminación de yodo por la orina aumentada, a menudo un aumento preferencial de la concentración de T3	en el tipo I, metimazol y perclorato de sodio; en el tipo II, glucocorticoides
ingesta voluntaria o involuntaria de tiroxina	con más frecuencia como sobredosis de L-T4 administrada en el tratamiento de bocio o hipotiroidismo. en la literatura se menciona también «tirotoxicosis por hamburguesas», provocada por añadir a las hamburguesas trozos de carne porcina que contengan fragmentos de tiroides	baja captación tiroidea de yodo, baja concentración de tiroglobulina	suspensión de L-T4 o reducción de la dosis, β-bloqueante
metástasis activas del cáncer de tiroides	las metástasis del cáncer de tiroides no suelen generar altas cantidades de T4 y T3, pero a veces, si el cáncer está bien diferenciado y llevaba mucho tiempo sin diagnosticarse y tratarse adecuadamente, puede llegar a desarrollarse hipertiroidismo	pruebas radiológicas y gammagrafía las metástasis activas del cáncer de tiroides pueden visualizarse en la gammagrafía de cuerpo entero, a veces tan solo después de la tiroidectomía	tratamiento con 131I
estruma ovárico	el teratoma ovárico puede contener tejido tiroideo normal o expuesto a transformación neoplásica	baja captación tiroidea de yodo	operación o 131Ie
hipertiroidismo hereditario	una enfermedad muy poco frecuente originada por una mutación germinal del receptor de TSH	alta captación de yodo, ausencia de rasgos de hipertiroidismo autoinmune	operación o 131I
a cap. IV.B.5.2 b cap. IV.B.5.1.2 c cap. IV.B.3.7 d cap. IV.A.5.4.2 e en casos más graves, es necesario controlar antes la tirotoxicosis

Métodos de tratamiento del hipertiroidismo

Causa del hipertiroidismo		β-bloqueantes	Tratamiento antitiroideo	Radioyodo (131I)	Operación del tiroides
enfermedad de Graves-Basedow	primer episodio
	recaída
	orbitopatía tiroidea leve			a
	orbitopatía tiroidea activa grave o moderada
	con nódulo maligno diagnosticado o sospechoso			b
	recaída de la EGB posterior al tratamiento quirúrgico
bocio multinodular tóxico	bocio pequeño sin compresión de las vías respiratorias, benigno
	bocio grande, tras PAAF de lesiones focales, benigno
	bocio con diagnóstico o sospecha de nódulo maligno			b
nódulo autónomo solitario	PAAF: lesión benigna o sospecha de neoplasia folicular sin factores de riesgo de malignidad concomitantes			c
	cáncer de tiroides diagnosticado (muy raras veces)			b
hipertiroidismo inducido por exceso de yodo	hipertiroidismo inducido por amiodarona		d
	otros casos
tiroiditis	subaguda
	silente o posparto
	al inicio de la enfermedad de Hashimoto
hipertiroidismo en mujeres embarazadase			f
hipertiroidismo subclínico					g
no hay indicaciones               método complementario               método empleado               método de preferencia               método contraindicado   a Con el fin de prevenir la exacerbación de la orbitopatía (OG) se administran glucocorticoides, habitualmente prednisona a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/d durante 1 mes, a continuación se va reduciendo gradualmente la dosis para suspender el fármaco a los 3 meses. b Tras el tratamiento quirúrgico de cáncer de tiroides en general es necesario administrar 131I. c El tratamiento con 131I también se acepta en caso de sospecha de neoplasia folicular en la PAAF, en ausencia de rasgos clínicos de malignidad. El riesgo de cáncer en un nódulo solitario autónomo es de un 2 % (hay que distinguirlo de un área autónoma en el bocio multinodular tóxico). d Según el tipo; en el tipo I a menudo está indicado añadir perclorato de sodio, en el tipo II se administran principalmente glucocorticoides. e Diferenciarlo de la tirotoxicosis inducida por el embarazo que rara vez requiere tratamiento. f En dosis mucho menores. g Solamente si las indicaciones para la intervención quirúrgica se deben a la compresión o el diagnóstico de bocio maligno.

Tabla IV.B.3-6. Comparación de las tionamidas utilizadas en el tratamiento de hipertiroidismo

	Metimazol (MMI)	Propiltiouracilo (PTU)
indicaciones para su administración	hipertiroidismo asociado a una producción excesiva de hormonas por el tiroides	hipertiroidismo en el 1.er trimestre del embarazo si el tratamiento antitiroideo resulta necesario
Acumulación en el tiroides	intensa y prolongada	menor
inhibición de la peroxidasa tiroidea	fuerte	menor
dosis inicial	20-40 mg/d, en caso de hipertiroidismo leve 10 mg/d	300-450 mg/d
dosis de mantenimiento	2,5-10 mg/d	50-150 mg/d
forma del fármaco	comprimidos de 5 mg o comprimidos de 5, 10, 20 mg, o ampollas de 40 mg	comprimidos de 50 mg
tiempo para alcanzar el estado eutiroideo	3-6 semanas	hasta 10-17 semanas
acción inmunosupresora en el tiroidesa	sí	menor influencia
inhibición de la conversión de T4 en T3	no	sí
toxicidad	depende de la dosis; complicaciones graves (principalmente agranulocitosis) resultan raras	depende de la dosis; complicaciones graves: vasculitis, hepatitis, en vista del riesgo de insuficiencia hepática, actualmente el fármaco se administra con mucha precaución, únicamente en situaciones especiales
vida media sérica	bastante larga (4-6 h); puede dosificarse 1 × d.b	mucho más corta (75 min); se debe administrar en 2-3 dosis divididas
debilitamiento de la acción del yodo radiactivoc	escaso (suspensión de 5-7 días resulta suficiente)	fuerte (es necesario suspenderlo con un mes de antelación)
seguridad de uso durante el embarazo	sí; administrando las dosis efectivas mínimasd	síd; administrando las dosis efectivas mínimas
seguridad de uso durante la lactancia	sí, hasta 20 mg/d	sí, la dosis máxima no se ha establecido
coste en Polonia	variado, disponible un preparado barato	ligeramente más alto
a Importante en la enfermedad de Graves-Basedow. b Si el MMI se administra a una dosis >10 mg/d, es mejor emplear 2-3 dosis a fin de reducir el riesgo de efectos adversos en el tracto digestivo. c No solo se trata de inhibir la organificación del yodo, dado que es una acción poco duradera, sino del efecto protector contra la acción destructora de la energía ionizante. d El PTU solo en el 1.er trimestre del embarazo, en hipertiroidismo que requiere tratamiento.