Hipertiroidismo subclínico

lat. hyperthyreosis subclinica

ing. subclinical hyperthyroidism

DefiniciónArriba

El hipertiroidismo subclínico es el estado de un leve exceso de HT a nivel tisular en el que, a pesar de ausencia de síntomas manifiestos y unívocos, se detecta una concentración disminuida de  TSH, mientras que las concentraciones de FT4 y FT3 no superan al límite superior de la normalidad (aunque pueden aproximarse al mismo). Dicho estado a veces se denomina también hipertiroidismo oligosintomático porque una anamnesis y una exploración física más minuciosas, así como las pruebas complementarias pueden demostrar síntomas discretos de un exceso de HT. Se emplea también el término «bocio subtóxico», especialmente si se presenta bocio multinodular.

Etiología y epidemiologíaArriba

El hipertiroidismo subclínico suele ser una manifestación temprana de cualquier enfermedad que curse con hipertiroidismo (fig. IV.B.3-1). Puede deberse también a un exceso exógeno de HT:

1) intencional: causado por un tratamiento con dosis supresivas de L-T4, utilizadas en cáncer tiroideo

2) no intencional: a consecuencia de una sobredosis de L-T4 al tratar hipotiroidismo o bocio.

Sin embargo, en algunos casos una determinación precisa de la etiología del hipertiroidismo subclínico resulta imposible, lo que justifica su distinción. La frecuencia de aparición es mayor en personas de edad avanzada.

Cuadro clínico E HISTORIA NATURALArriba

Por lo general, no se presentan los típicos síntomas de hipertiroidismo (tab. IV.B.2-1 y tab. IV.B.3-1). Las manifestaciones de un leve exceso de HT pueden no presentarse en absoluto o limitarse a la sensación de palpitaciones y a arritmias reveladas por el ECG. Con más frecuencia se produce taquicardia o arritmia (un riesgo 3 veces mayor de fibrilación auricular, extrasístoles supraventriculares y, más raramente, ventriculares). Además, se puede detectar un engrosamiento del complejo íntima-media de la arteria carótida, con menos frecuencia un aumento de la masa del ventrículo izquierdo y alteración de su función diastólica. El hipertiroidismo subclínico persistente lleva a una disminución de la densidad mineral ósea, lo que se asocia a un riesgo aumentado de fracturas.

En el curso de la enfermedad, hasta en ~50 % de los casos el nivel de TSH se normaliza espontáneamente y el riesgo de que la enfermedad progrese hasta una forma sintomática es de ~5 % por año (puede inducirlo la exposición al yodo). El hipertiroidismo oligosintomático no tratado (especialmente en pacientes de edad avanzada y con TSH <0,1 mUI/l) se asocia a un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.

DIAGNÓSTICOArriba

Se establece basándose en pruebas hormonales. Las concentraciones séricas de HT libres son normales, pueden aproximarse al límite superior de la normalidad, mientras que la concentración de TSH está disminuida y refleja un exceso endógeno de hormonas tiroideas (TSH <0,1 mUI/l o TSH 0,1-0,4 mUI/l: forme leve). Se deben excluir otras causas de una disminución de la concentración sérica de TSH (entre otros, administración de ciertos fármacos, p. ej. glucocorticoides o dopamina; final del 1.er trimestre del embarazo).

Al constatar la persistencia de los niveles disminuidos de TSH, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el fin de establecer la causa endógena del exceso de las HT (ecografía tiroidea, determinación de anticuerpos antitiroideos, gammagrafía tiroidea).

TratamientoArriba

La frontera entre el hipertiroidismo subclínico y el clínico es fluida, así pues en el manejo del hipertiroidismo subclínico se debe tomar en cuenta su etiología, así como las enfermedades concomitantes y la edad del paciente. Si no se presentan otros síntomas de enfermedades tiroideas, el tratamiento está claramente indicado en pacientes mayores (≥65 años) en los que la concentración de TSH sea <0,1 mUI/l, mientras que en pacientes más jóvenes (<65 años) está indicado siempre y cuando coexistan factores de riesgo (enfermedad cardiovascular, osteoporosis, menopausia) y/o síntomas de hipertiroidismo. En pacientes en los que no se presenten otras características de enfermedades tiroideas ni enfermedades cardiovasculares, se admite observación sin tratamiento.

Según las guías de la European Thyroid Association (ETA) y la ATA, las indicaciones para el tratamiento a veces se consideran también en hipertiroidismo subclínico con niveles de TSH de 0,1-0,4 mUI/l, pero tan solo en pacientes ≥65 años, especialmente con enfermedad cardiovascular concomitante, mientras que en pacientes más jóvenes solo en caso de una cardiopatía grave concomitante o de síntomas de hipertiroidismo.

El manejo del hipertiroidismo subclínico ocasionado por un tratamiento con L-T4 dependerá de las indicaciones para administrar dicho fármaco. En pacientes que padecen cáncer de tiroides con enfermedad neoplásica clínica, en primer lugar se usa un β-bloqueante, que con mucha frecuencia resulta eficaz, y tan solo después de ello se considera reducir la dosis de L-T4. Si se diagnostica hipertiroidismo subclínico en pacientes tratados por hipotiroidismo o bocio no tóxico, se debe reducir inmediatamente la dosis de L-T4.