Hipertiroidismo gestacional

El hipertiroidismo es una enfermedad muy común en mujeres jóvenes, se presenta, por tanto, también durante el embarazo. El hipertiroidismo gestacional no tratado constituye un peligro para la embarazada y el feto: aumenta el riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro, así como de crisis tirotóxica durante el parto. Si es causado por la EGB, los anticuerpos TRAb pueden transferirse al feto y provocar hipertiroidismo transitorio en el neonato. Razón por la cual, la determinación de TRAb debe realizarse al inicio del embarazo o al diagnosticar hipertiroidismo y, en caso de concentración elevada de TRAb, la determinación debe repetirse entre las semanas 18 y 22 del embarazo. Dicho procedimiento se aplica también a las mujeres con la EGB diagnosticada, tras un tratamiento radical previo de hipertiroidismo. Si se detecta una concentración elevada de TRAb, especialmente >3 veces por encima del límite superior del rango de referencia, se recomienda monitorizar al feto durante todo el embarazo en cuanto a trastornos de función tiroidea.

Hipertiroidismo que se presenta por primera vez durante el embarazo

El diagnóstico resulta dificultado tanto debido a una frecuente aparición de taquicardia, labilidad emocional y sudoración aumentada durante el embarazo, como a causa de una reducción de la concentración de TSH (frecuente a finales del 1.er trimestre en relación con el pico de secreción de hCG) y un aumento de concentración de la T4 total (resultante de un aumento de concentración de TBG) que acompañan al embarazo. Por lo cual, el criterio más importante para diagnosticar hipertiroidismo en mujeres embarazadas es un aumento de la concentración de FT4 y/o FT3 (o T3) junto con la inhibición de la secreción de TSH.

El hipertiroidismo que se presenta en mujeres embarazadas por primera vez y es causado por la EGB debe diferenciarse de tirotoxicosis gestacional, que generalmente no requiere tratamiento y se resuelve antes de la semana 20 del embarazo. En esa última, generalmente no hay bocio, enfermedades autoinmunes concomitantes ni concentración de TRAb elevada, con frecuencia no constan antecedentes familiares de enfermedades tiroideas. Tampoco debería tratarse el hipertiroidismo subclínico en mujeres embarazadas (especialmente hasta la semana 20 del embarazo), pero se lo debe monitorizar cuidadosamente.

Hipertiroidismo que se presenta en mujeres antes del embarazo

Se debe informar a las mujeres tratadas por hipertiroidismo que puedan planificar el embarazo tanto del riesgo de malformaciones del feto asociado al tratamiento antitiroideo, que se puede minimizar retirando dichos fármacos cuanto antes (en la medida de lo posible, no se deben administrar entre la 6.ª y la 10.ª semana del embarazo), como de la preferencia por administrar propiltiouracilo antes del embarazo y en el 1.er trimestre si el tratamiento antitiroideo resulta necesario.

En pacientes con EGB en estado eutiroideo tratadas con bajas dosis de metimazol (≤5-10 mg/d) o PTU (≤50-100 mg/d), al confirmar el embarazo se puede retirar el antitiroideo (teniendo en cuenta, entre otros, el curso de la enfermedad, la duración del tratamiento hasta la fecha, los resultados de las últimas pruebas hormonales y la concentración de TSH" class="underline-tooltip" >TRAb) y, una vez retirado, examinar a la paciente cada 1-2 semanas y controlar los niveles de TSH y FT4. Si la embarazada se encuentra en estado eutiroideo clínico y bioquímico, se puede en el 2.º y 3.er trimestre alargar el período entre controles a 2-4 semanas.

Tratamiento de hipertiroidismo en mujeres embarazadas

El tratamiento de hipertiroidismo clínico durante el embarazo consiste en administrar fármacos antitiroideos a dosis mínimas eficaces y monitorizar la situación con esmero (controlar las concentraciones séricas de TSH y FT4 inicialmente cada 2 semanas y al alcanzar el estado eutiroideo cada ~4 semanas); dosis mayores pueden atravesar la placenta y causar hipotiroidismo e inducir bocio en el feto. En la fase temprana del embarazo (<16 semanas) está indicado administrar PTU, que en en este período se considera más seguro para el feto. En mujeres con hipertiroidismo ya tratadas con metimazol, al confirmar el embarazo se debe sustituir dicho fármaco sin más tardar por PTU (la conversión de la dosis es de 1:20, p. ej. en vez de 5 mg/d de metimazol se debe prescribir 100 mg/d de PTU), mientras que después de la semana 16 del embarazo se prefiere sustituir este fármaco por metimazol. En caso de iniciar el tratamiento después de la semana 16 del embarazo, se puede emplear metimazol. La administración de metimazol en caso de hipertiroidismo clínico en mujeres embarazadas se inicia con una dosis de 10-20 mg/d (en 1 dosis o en 2 dosis divididas), mientras que de PTU de 100-200 mg/d (en 3 dosis divididas), y se reduce la dosis lo más pronto posible una vez alcanzada una concentración de FT4 cercana al límite superior de la normalidad (p. ej. un 10 % por encima de dicho rango).

En mujeres embarazadas también puede administrarse propranolol, pero solo en caso de necesidad y por el período más corto posible.

En cambio, durante el tratamiento con un antitiroideo no debe administrarse al mismo tiempo L-T4, dado que dicha situación lleva a un aumento de la dosis del fármaco antitiroideo y puede causar bocio o hipotiroidismo en el feto. El tratamiento quirúrgico se realiza en el 2.º trimestre, solo en caso de necesidad (p. ej. si se producen efectos adversos graves del tratamiento farmacológico).