Tiroiditis subaguda (enfermedad de De Quervain)

lat. thyreoiditis subacuta

ing. subacute thyroiditis

DefiniciónArriba

La tiroiditis subaguda (tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulocítica, tiroiditis granulomatosa, tiroiditis de células gigantes) es una infección tiroidea de etiología probablemente vírica. En la primera fase predomina la destrucción del parénquima y dolor, a menudo con fiebre, con la liberación de grandes cantidades de HT que pueden provocar de manera transitoria síntomas de tirotoxicosis. Posteriormente puede desarrollarse hipotiroidismo, por lo general transitorio.

EpidemiologíaArriba

La enfermedad afecta a los adultos y es 2-6 veces más frecuente en mujeres. El aumento de la incidencia en una zona determinada se relaciona con las epidemias de infecciones virales.

EtiopatogeniaArriba

El proceso inflamatorio probablemente se produce en consecuencia de una infección por los virus de influenza, sarampión o parotiditis (a veces asintomática, pero con la presencia de anticuerpos antivirales en sangre), de mononucleosis, infecciones adenovirales, por los virus ECHO o Coxsackie. Con mayor frecuencia, la tiroiditis subaguda viene precedida de una infección de las vías respiratorias superiores. Existe un vínculo muy firme entre la tiroiditis subaguda y la presencia de algunos antígenos leucocitarios humanos (sobre todo de HLA-B*35).

Cuadro clínicoArriba

Al principio predomina un edema doloroso de la glándula tiroides y fiebre. El dolor se irradia a los oídos, el ángulo mandibular y la parte superior del tórax. En esta etapa se observa con frecuencia hipertiroidismo derivado de la destrucción del parénquima glandular, pero por lo general no se asocia a los síntomas clínicos pronunciados: predominan las características de inflamación local que pueden cursar con malestar y mialgias.

Historia naturalArriba

El curso de la enfermedad tiene 4 fases (→tabla IV.B.5-1). Los síntomas (el dolor y la fiebre) remiten espontáneamente, mientras que los parámetros hormonales se normalizan a las 8-16 semanas. De este período, la fase de hipotiroidismo dura unas 3-8 semanas. No siempre aparece la 3.ª fase (hipotiroidismo); un hipotiroidismo permanente es muy raro. En los últimos años se observa cada vez más un nódulo tiroideo indoloro y de rápido crecimiento, que requiere una evaluación citológica para descartar un proceso neoplásico, pues el nódulo puede ser un infiltrado asociado a la tiroiditis subaguda. El curso indoloro supone una variante atípica de la enfermedad. En ~2 % de los casos la enfermedad puede recidivar tras un largo período de latencia (de hasta 20 años).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) VHS muy elevada (acompaña al dolor tiroideo)

2) combinación característica de hipertiroidismo y muy baja captación de yodo radiactivo en la primera fase de la enfermedad

3) anticuerpos antitiroideos (solo en un 10-20 % de los enfermos, anti-Tg con mayor frecuencia que anti-TPO)

2. Ecografía

Áreas hipoecogénicas difusas o focales.

3. Examen citológico

La imagen típica de las muestras obtenidas mediante PAAF permite establecer el diagnóstico correcto: predominan los neutrófilos junto con la presencia de células gigantes características (macrófagos multinucleados; pueden tener hasta 200 núcleos) y de células epitelioides (macrófagos mononucleares).

4. Prueba histológica

Granulomas no caseificantes con células gigantes e infiltraciones de neutrófilos y plasmocitos.

Criterios diagnósticos

Debido al alto riesgo de diagnóstico incorrecto de tiroiditis subaguda (→Diagnóstico diferencial) en los enfermos con neoplasias primarias de tiroides o metástasis neoplásicas en la tiroides con mal pronóstico (p. ej. cáncer anaplásico de tiroides, metástasis del carcinoma pulmonar no microcítico) y la presencia cada vez más frecuente de formas indoloras de tiroiditis subaguda, se debe realizar ecografía de tiroides y PAAF de lesiones focales sospechosas y el área hipoecogénica, y tomar en cuenta los resultados de estos exámenes antes de establecer el diagnóstico de tiroiditis subaguda. En 2019 se propusieron nuevos criterios de diagnóstico de esta enfermedad:

1) criterios principales: tienen que cumplirse todos

a) aumento importante de VHS (o por lo menos de proteína C-reactiva)

b) imagen típica en ecografía de tiroides: áreas hipoecogénicas con límites difusos y vascularización disminuida

c) confirmación citológica de tiroiditis subaguda o por lo menos exclusión de neoplasia maligna mediante PAAF

2) criterios adicionales: debe cumplirse ≥1 criterio

a) aumento de tamaño de un lóbulo tiroideo o de toda la glándula, duro y/o doloroso

b) características de laboratorio que indican hipertiroidismo clínico en la primera fase de la enfermedad (FT4 alta y TSH baja en el suero)

c) baja captación de radioyodo en gammagrafía.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad requiere la diferenciación con otras tiroiditis granulomatosas, observadas muy raramente (→más adelante). La diferencia entre tiroiditis silente y granulomatosa puede ser muy difusa si no se realiza PAAF y el dolor no es el síntoma predominante: en este caso, una VHS significativamente elevada, niveles de anticuerpos antitiroideos bajos y antecedente de infección viral sugieren enfermedad de De Quervain.

Las neoplasias tiroideas con mal pronóstico, tanto primarias como metastásicas, pueden manifestarse con dolor de tiroides (provocado por el estiramiento de la cápsula tiroidea por el tumor y/o infiltración de los tejidos del cuello), y en estadios avanzados de la neoplasia la VHS a menudo está elevada. Sin una evaluación precisa de la tiroides en ecografía y PAAF, el cuadro clínico puede sugerir fuertemente la tiroiditis subaguda, y el diagnóstico erróneo demora la instauración de tratamiento oncológico y empeora drásticamente el pronóstico.

Los síntomas y signos generales (fiebre, VHS elevada) requieren diferenciación con las enfermedades no tiroideas.

Diagnóstico diferencial de distintos tipos de tiroiditis →fig. IV.B.5-1.

TratamientoArriba

La fase de hipertiroidismo no requiere tratamiento especial (eventualmente se puede administrar propranolol). El uso de L-T4 en la fase de hipotiroidismo previene las exacerbaciones de la enfermedad, sin embargo debido al carácter transitorio de hipotiroidismo no hay indicaciones absolutas para iniciar esta terapia ni continuarla de manera crónica (se debe retirar después de 3-6 meses y evaluar la función tiroidea). Se puede disminuir el dolor y reacción inflamatoria administrando salicilatos (p. ej. AAS 2-4 g/d) u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE, p. ej. ibuprofeno). Si no logran aliviar el dolor a pesar de administrarlos a dosis máxima durante varios días (también en casos más graves), se utiliza prednisona a dosis inicial de 40-60 mg/d en la 1.ª semana de tratamiento o 40 mg/d durante 1-2 semanas, reducida de manera gradual en 5-10 mg/semana. El empleo de glucocorticoides no disminuye el riesgo de aparición de la fase de hipotiroidismo, sin embargo alivia el dolor y favorece la desaparición de los síntomas con mayor rapidez. Existen los datos que indican que el inicio precoz del tratamiento con prednisona a dosis reducida puede ser más eficaz que la terapia con AINE. No tiene indicación el tratamiento quirúrgico, ya que la enfermedad remite espontáneamente sin ocasionar destrucción permanente de la glándula.

Otras formasArriba

1. Tuberculosis tiroidea

Es muy rara y se presenta casi exclusivamente en las personas con alteraciones en otros órganos, también afecta los ganglios linfáticos del cuello. El diagnóstico requiere confirmar la etiología tuberculosa de las lesiones que se presentan en forma de nódulos o abscesos tiroideos. Se debe descartar cáncer de tiroides.

2. Otras tiroiditis granulomatosas

Provocadas por las infecciones fúngicas (Aspergillus, Candida, Cryptococcus); las infecciones por Pneumocystis jiroveci (P. Carinii)) aparecen únicamente en los pacientes inmunodeprimidos.

tablasArriba