Cáncer papilar y cáncer folicular

TratamientoArriba

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de cáncer de tiroides siempre debe realizarse en un centro especializado. Es particularmente importante en caso de reoperaciones, asociadas a mayor riesgo de complicaciones (→cap. IV.B.9.1).

1. Cáncer diagnosticado antes de la cirugía: la base del tratamiento de cáncer papilar y folicular de tiroides es la tiroidectomía total extracapsular, complementada con linfadenectomía del compartimento central del cuello (ganglios prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y paratiroideos). En caso de metástasis ganglionares también deben resecarse los ganglios linfáticos del compartimiento lateral. El diagnóstico preoperatorio de cáncer de tiroides obliga a realizar tal tratamiento, independientemente del tamaño del foco neoplásico. Sin embargo, en la actualidad se permite desistir de realizar la linfadenectomía profiláctica del compartimento central del cuello en estadios no muy avanzados de la enfermedad y cuando no se observan signos ecográficos de afectación ganglionar en la ecografía preoperatoria ni en la evaluación intraoperatoria.

Las guías de la ATA (2015) y de la PTE (2018) admiten excepciones en cuanto a la tiroidectomía total en caso de cánceres de bajo riesgo de recurrencia. Las recomendaciones polacas son más cautelosas y admiten la tiroidectomía casi total en cáncer papilar limitado a la glándula tiroides de ≤1 cm de diámetro (microcarcinoma). La lobectomía total de un lóbulo con el istmo es un procedimiento quirúrgico aceptado en los pacientes con el diagnóstico preoperatorio del cáncer papilar de foco único con un diámetro de ≤1 cm, en estadio cN0 (sin metástasis ganglionares), cuando no hay indicaciones evidentes para la cirugía bilateral (p. ej. visibles en la ecografía lesiones en el lóbulo opuesto o coexistencia de la enfermedad de Graves-Basedow) y se ha obtenido el consentimiento del paciente para dicha actuación.

2. Cáncer diagnosticado después de la cirugía: si el cáncer fue diagnosticado después de la cirugía (lo que sucede en la mitad de los casos), está indicado realizar la tiroidectomía total secundaria (a no ser que se haya diagnosticado microcarcinoma (→más arriba). En cada caso se debe establecer con precisión la extensión de la cirugía de los ganglios linfáticos. La tiroidectomía secundaria se realiza a los pocos días de la cirugía anterior o transcurridos 2-3 meses (tras la cicatrización de los tejidos). No obstante, se considera que la decisión sobre la tiroidectomía secundaria debe tomarse en equipo y teniendo en cuenta la opinión del paciente. Las guías de la ATA (2015) contemplan una cirugía menos extensa para los casos de cáncer de bajo riesgo de recurrencia. El objetivo de dichas recomendaciones es limitar la frecuencia de tiroidectomía secundaria cuando en el material obtenido durante la cirugía tiroidea realizada por otras indicaciones (no oncológicas) se han observado unos pequeños focos únicos de cáncer.

Tratamiento con radioyodo 131I

Los cánceres diferenciados de tiroides —papilar y folicular— suelen mantener la capacidad de captar yodo. Idealmente, el tratamiento se realiza entre >4 semanas y ≤3 meses desde la tiroidectomía, aunque también se puede realizar la terapia >3 meses desde la cirugía. Cuando el intervalo supera 9-12 meses desde la intervención, el tratamiento se considera retardado. Para que se pueda realizar el tratamiento con 131I, es necesaria una adecuada estimulación de TSH, definida como los niveles de TSH >30 mUI/l. La TSH puede estimularse al interrumpir el tratamiento con L-tiroxina durante 4-6 semanas (estimulación endógena de TSH). Entonces se desarrolla el hipotiroidismo, cuyas manifestaciones empeoran significativamente la calidad de vida del enfermo, y en caso de coexistencia de otras enfermedades (p. ej. diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, epilepsia o depresión), puede producirse una peligrosa exacerbación de sus síntomas. Por esta razón, de acuerdo con las actuales recomendaciones de la PTE (2018), el tratamiento con radioyodo es el procedimiento de elección en condiciones de estimulación exógena con TSH recombinante humana (rhTSH). El enfermo no interrumpe el tratamiento con L-tiroxina, y la rhTSH se administra en 2 inyecciones IM en un intervalo de 24 h. Durante los 3 meses anteriores al tratamiento con radioyodo se deben evitar preparados con yodo y exploraciones con contrastes yodados. El tratamiento de cáncer de tiroides con 131I debe realizarse en una especial unidad de medicina nuclear en la que es posible aislar a los pacientes durante la terapia y descontaminación de la orina contaminada. El enfermo debe evitar el contacto con otras personas, especialmente con niños y embarazadas, durante 1-2 semanas después del tratamiento con 131I. Este tratamiento no está indicado en los enfermos con microcarcinoma papilar, en cuyo caso el riesgo de recurrencia es bajo. Según las recomendaciones de la ATA, el tratamiento con radioyodo debe estar reservado para los casos de cáncer de alto riesgo de recurrencia. También las recomendaciones polacas (PTE 2018) permiten desistir del tratamiento nuclear de rutina en los pacientes del grupo de bajo riesgo después de la cirugía radical, si su respuesta al tratamiento es excelente. Las únicas contraindicaciones absolutas para el tratamiento con 131I son el embarazo y lactancia.

1. Tratamiento adyuvante

Se debe considerar el tratamiento adyuvante en todos los pacientes con carcinoma papilar o folicular tras la tiroidectomía total, si no se presentan metástasis a distancia. El objetivo del tratamiento es la eliminación del tejido tiroideo residual después de la cirugía (ablación del remanente tiroideo) que puede observarse en gammagrafía incluso después de una tiroidectomía muy precisa, así como la destrucción de las células neoplásicas residuales clínicamente indetectables en los ganglios linfáticos y órganos a distancia.

2.  Tratamiento definitivo

Indicado en pacientes con carcinoma papilar o folicular tras la tiroidectomía total, si se presentan metástasis a distancia. Se puede conseguir la remisión completa en metástasis pulmonares captadoras de yodo, si el 131I se administra después de la tiroidectomía total (de otra manera, el parénquima tiroideo normal captará con mayor agilidad la mayoría de 131I). La probabilidad de curación es alta solo en pacientes más jóvenes, en cuyo caso el cáncer papilar a menudo provoca metástasis pulmonares de tipo miliar que responden bien al tratamiento con radioyodo. Si las metástasis pulmonares se observan únicamente en gammagrafía tras la administración de 131I (→fig. IV.B.8-1), todavía sin ser visibles en pruebas radiológicas (fase de micrometástasis), la probabilidad de curación alcanza el 80 %. Aunque el tratamiento con 131I no provoque una remisión completa, se consigue una estabilización de la enfermedad en metástasis pulmonares captadoras de yodo que dura varios años y ~50 % de los pacientes sobrevive >10 años desde el diagnóstico.

3. Tratamiento paliativo

Concierne a los enfermos con tumor primario no resecable, recurrencia local no resecable o en presencia de metástasis a distancia que acumulan yodo de manera insuficiente para que la dosis de energía absorbida ocasione la eliminación completa. En caso de metástasis óseas, incluso captadoras de yodo, la posibilidad de curación y tiempo de supervivencia son mucho menores que en metástasis pulmonares. El objetivo del tratamiento paliativo con radioyodo es disminuir el tamaño y frenar el crecimiento del cáncer, así como aliviar los síntomas, p. ej. el dolor en caso de metástasis óseas.

Tratamiento con L-T4 del cáncer de tiroides

Tras la tiroidectomía por cáncer papilar o folicular es necesario emplear el tratamiento con L-T4. En cáncer de tiroides pobremente diferenciado es suficiente una suplementación normal de la deficiencia hormonal. Hasta ahora, en estadios más avanzados de cáncer papilar o folicular se han utilizado las dosis que aseguran un leve exceso de T4 en el suero, de tal manera que todavía no cause signos de tirotoxicosis pero inhiba la secreción de TSH por la hipófisis en el mecanismo de retroalimentación negativa. Se creía que si no se ha conseguido remisión del cáncer, el tratamiento debe mantenerse de por vida y la concentración de TSH debe ser de <0,1 mUI/l. En los últimos años se ha atenuado significativamente esta posición: si se ha conseguido una remisión completa después del tratamiento primario (evaluada a partir de la ausencia de rasgos de la enfermedad en pruebas de imagen y concentración de tiroglobulina <1 µg/l tras la estimulación con TSH), en los enfermos de alto riesgo se recomienda una supresión incompleta, es decir, dosis un poco menores de L-T4 que permitan mantener la TSH dentro del rango 0,1-0,4 mUI/l. Se debe considerar desistir de la supresión de la TSH si, después del tratamiento inicial, el riesgo de recurrencia del cáncer es bajo. En enfermos del grupo del menor riesgo (pT1a N0M0), el tratamiento supresivo no es necesario. En los enfermos con una excelente respuesta al tratamiento confirmada por todos los métodos posibles —incluida la baja concentración de tiroglobulina en la prueba de estimulación en ausencia de anticuerpos anti-Tg— y una remisión que se mantiene ≥5 años, se puede administrar un tratamiento de sustitución.

Se debe evitar el aumento de la concentración de TSH >2-2,5 mUI/l en todos los pacientes después de un tratamiento de cáncer de tiroides, con la excepción de los períodos cortos cuando la estimulación de TSH es necesaria para realizar pruebas de control.

Los enfermos con cáncer medular de tiroides tras la tiroidectomía total requieren solamente dosis de sustitución de T4 hasta alcanzar la concentración objetivo de TSH entre 0,4-2,0 mUI/l.

La variabilidad en las dosis de L-T4 es muy alta y depende de la masa corporal magra. Se debe iniciar el tratamiento con dosis 1,5-2 µg/kg y continuar modificándola cada 6-8 semanas, basándose en la concentración de TSH determinada en ayunas antes de ingerir la siguiente dosis de fármaco. Una vez establecida la dosis correcta, las ulteriores modificaciones de la dosis suelen ser pequeñas (de 10-15 µg/d) y los controles de niveles de TSH se realizan con menor frecuencia (cada 3-6 meses).

Otros métodos de actuación

1. La radioterapia externa tiene indicaciones limitadas: se emplea principalmente como tratamiento paliativo en caso de cáncer tiroideo diferenciado y no resecable o para el tratamiento de metástasis.

2. Tratamiento de las metástasis óseas: se utilizan bisfosfonatos o denosumab.

3. Terapia molecular dirigida: en el cáncer de tiroides avanzado, y tras agotar las posibilidades de tratamiento con radioyodo, se emplean (sobre todo en el ámbito de ensayos clínicos) inhibidores de la tirosina-cinasa, p. ej. sorafenib o lenvatinib. Los resultados de tal tratamiento son prometedores, aunque puede causar numerosos efectos adversos y produce una estabilización de la enfermedad en vez de curación, puesto que no destruye el tumor. Se están llevando a cabo investigaciones sobre otros fármacos de este grupo. También se ha demostrado que selumetinib, otro inhibidor de la tirosina-cinasa que inhibe selectivamente las cinasas MEK1 y MEK2, en algunos enfermos con cáncer diferenciado de tiroides puede aumentar la captación de yodo de las metástasis que no captan 131I.

4. Quimioterapia: es ineficaz.

SeguimientoArriba

Los enfermos después de un tratamiento primario de cáncer de tiroides diferenciado (que incluye el tratamiento quirúrgico y terapia con 131I) requieren un seguimiento prolongado (de varios años). Se aconseja realizar una estratificación continua del riesgo que —además de una valoración inicial basada en tales factores pronósticos, como la edad y el sexo del paciente, resultado del examen histológico y extensión de cirugía— se concentra sobre todo en la evaluación de la respuesta al tratamiento, realizada durante cada visita del paciente. Los siguientes criterios (cumplidos conjuntamente) indican una remisión persistente después del tratamiento: resultado negativo de la ecografía del cuello y nivel de Tg estimulada <1 µg/l, si en las pruebas de imagen no hay características de enfermedad neoplásica residual o recurrente. Las guías de la ATA (2015) y la PTE (2018) introdujeron una clasificación de 4 tipos de respuesta al tratamiento (excelente, bioquímica incompleta, estructural incompleta e indeterminada) según la concentración de Tg y anticuerpos anti-Tg, imagen gammagráfica y resultados de las pruebas de imagen (ecografía del cuello, TC, RMN, FDG-PET). Criterios detallados →tabla IV.B.8-2). Dependiendo del tipo de respuesta al tratamiento, se establece la frecuencia y la extensión de las pruebas de control y se toman decisiones relativas a la necesidad de tratamiento posterior.

PronósticoArriba

El pronóstico en los cánceres diferenciados de tiroides es significativamente mejor en pacientes jóvenes, por lo que en la mayoría de clasificaciones clínicas de cáncer se ha introducido un umbral (en la 8.a edición de la clasificación TNM del año 2017, el diagnóstico de cáncer <55 años se asocia con un mejor pronóstico; estadificación clínica de cáncer →tabla IV.B.8-3). El riesgo de recurrencia es mayor en los primeros 5 años, si bien hay que tenerlo en cuenta durante toda la vida. Por este motivo los pacientes requieren un seguimiento constante en los centros terapéuticos que con el tiempo puede ser menos frecuente (cada 5-10 años). El cáncer papilar en estadio de microcarcinoma (→más arriba) presenta el mejor pronóstico, ya que es totalmente curable. En los tumores con la mayor dimensión de >4 cm, un 90-95 % de los pacientes sobrevive a los 10 años. No obstante, en caso de cáncer con infiltraciones extensas de los tejidos adyacentes es de solo ~60 %. En un 5 % de los pacientes el diagnóstico se establece tardíamente, cuando el pronóstico es considerablemente peor y —a pesar del tratamiento— solo la mitad de los casos alcanza una supervivencia de 10 años. En metástasis pulmonares captadoras de yodo se puede conseguir la remisión completa. Si todavía no son visibles en pruebas radiológicas (fase de diseminación), la probabilidad de curación puede alcanzar el 80 %. En caso de metástasis óseas, el pronóstico es considerablemente peor, incluso si captan yodo. Las metástasis ganglionares se asocian con el empeoramiento del pronóstico, aunque en los pacientes después de cirugía radical y tratamiento con 131I la supervivencia a los 10 años también puede llegar a un 90-95 %. En el cáncer folicular, la tasa de supervivencia a los 10 años suele ser ~10 % más baja. No hay datos que confirmen el aumento en la supervivencia en pacientes tratados con inhibidores de tirosina-cinasa, sin embargo los inhibidores registrados para el tratamiento de cáncer tiroideo (sorafenib y lenvatinib en el cáncer diferenciado) prolongan de manera significativa el tiempo hasta la progresión de la enfermedad.

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