Cáncer de tiroides resistente al tratamiento con yodo

Se estima que <10 % de los enfermos con cáncer de tiroides tiene metástasis a distancia, y un 60-70 % de ellos (es decir <5 % de todos los enfermos) son casos refractarios al tratamiento con radioyodo (radioiodine refractory, RAI-R). A este grupo pertenecen con más frecuencia los CPDT. También algunos cánceres diferenciados y carcinomas de células de Hürthle durante la progresión de la enfermedad pierden la capacidad de captar yodo y, en algunos casos, incluso la capacidad de producir tiroglobulina (los denominados cánceres indiferenciados), lo que no favorece el pronóstico y disminuye el tiempo medio de supervivencia a 3-5 años.

Se proponen los siguientes criterios de diagnóstico de cánceres de tiroides RAI-R:

1) falta de captación de 131I en gammagrafía en todas las lesiones visibles en el estudio histológico

2) falta de captación de 131I en gammagrafía en algunas (no todas) lesiones visibles en el estudio histológico

3) progresión de la enfermedad a pesar de una visible captación de 131I en gammagrafía (según los criterios RECIST 1.1, en el transcurso de 6-12 meses o en caso de una importante progresión clínica)

4) al alcanzar durante el tratamiento la dosis máxima recomendada de 131I (actividad acumulativa), es decir 2,2 GBq (600 mCi).

La determinación de los niveles de tiroglobulina no es suficiente para evaluar la progresión de la enfermedad y no puede sustituir valoración histológica. De acuerdo con los criterios RECIST 1.1, se evalúa la dinámica del desarrollo de cáncer tiroideo avanzado a partir de una TC de cuerpo completo repetida cada 6-12 meses y (en caso de necesidad) otras pruebas de imagen. Sus resultados se interpretan junto con la valoración clínica, teniendo en cuenta el grado de compresión de la tráquea o del esófago y la intensidad de los síntomas provocados por metástasis óseas, pulmonares y/o cerebrales. Al planificar el tratamiento también se toman en consideración los síntomas generales, tales como dolor, sensación de cansancio, alteraciones del peso corporal e influencia de la enfermedad en el funcionamiento cotidiano del paciente. Una prueba útil para valorar la biología de la neoplasia es la F18-FDG PET/CT: una captación alta de la glucosa en los focos neoplásicos tiene un valor pronóstico negativo.

Para el tratamiento de cánceres de tiroides RAI-R se han registrado 2 inhibidores de la tirosina-cinasa: sorafenib y lenvatinib. Antes de administrarlos, es necesario realizar una detallada valoración clínica del paciente (edad, escala de estado funcional, enfermedades concomitantes) y de la biología de la neoplasia (tamaño del tumor, localización, cantidad de lesiones secundarias, velocidad de crecimiento del tumor y de progresión de la enfermedad). Debido al riesgo de efectos adversos que empeoran la calidad de vida, siempre que sea posible se debe considerar emplear en primer lugar los métodos de tratamiento locorregional y posponer la terapia sistémica hasta que se observe una enfermedad metastásica progresiva. También se emplea el tratamiento local (radioterapia externa, metastasectomía, ablación térmica percutánea o ablación con etanol, cementoplastia de metástasis óseas) en el curso de la terapia con inhibidores de las cinasas en caso de progresión de las lesiones secundarias y únicas.