Hipogonadismo hipergonadotrópico

lat. hypogonadismus hypergonadotropicus

ing. hypergonadotropic hypogonadism

DefiniciónArriba

El hipogonadismo hipergonadotrópico –o fallo testicular primario– es una alteración de la función hormonal de las células de Leydig y Sertoli durante la pubertad o una extinción de esta durante la madurez. Está acompañada por una secreción excesiva de gonadotropina en una hipófisis sin daños (hipergonadotropismo) como consecuencia de una falta de retroinhibición por parte de las gónadas.

ClasificaciónArriba

Hipogonadismo hipergonadotrópico:

1) completo: inactividad de las células de Leydig y Sertoli que origina una secreción excesiva de LH y FSH

2) parcial: inactividad solo de las células de Leydig, con una secreción selectiva y excesiva de LH; o inactividad solo de las células de Sertoli, con una secreción selectiva y excesiva de FSH.

Etiología y patogénesisArriba

1) agenesia testicular (agenesia testium): el trastorno del desarrollo o la función de los vasos sanguíneos del testículo en la vida embrionaria ocurre tras el peridio de diferenciación de los órganos reproductores, por lo que al nacer se observa el fenotipo masculino

2) trastornos cuantitativos, estructurales y funcionales de los cromosomas sexuales, p. ej. en el síndrome de Klinefelter (ver abajo)

3) atrofia testicular (atrophia testium): consecuencia de una lesión, una inflamación, un tumor testicular o una isquemia, p. ej. en el pliegue del funículo espermático y en operaciones de criptorquidia e inflamación inguinal o escrotal

4) castración como consecuencia de una lesión o una extirpación de testículos, p. ej. debido a un tumor

5) alteración de la función hormonal de los testículos en varones de mediana o avanzada edad: suele observarse en una forma similar a la del hipogonadismo primario (patológico) en el 2% de los varones con hipogonadismo de inicio tardío (LOH: sección IV.G.2.1) a los 40–80 años. El hipogonadismo de inicio tardío puede aparecer en forma de hipogonadismo de inicio tardío compensado; se diagnostica en el 9,5% de los varones con LOH. En esta última forma, la concentración elevada de LH compensa la afección testicular primaria, mientras que la concentración de testosterona no se reduce. Diagnosticar el hipogonadismo de inicio tardío compensado es complicado, ya que puede adoptar una forma similar a la del hipogonadismo primario (patológico). 

6) agenesia de las células de Leydig: causas desconocidas

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Signos y síntomas: sección IV.G.2.1.).

El síndrome de Klinefelter es la forma más común del hipogonadismo hipergonadotrópico masculino (0,2% de la población masculina). Está condicionado genéticamente y suele desarrollarse debido a la presencia de un cromosoma X adicional. Se caracteriza por los siguientes elementos:

1) a menudo, una silueta eunucoide

2) a menudo, ginecomastia

3) un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama

4) testículos de volumen reducido (1–7 ml)

5) infertilidad (el cariotipo 47,XXY se diagnostica al 11% de los varones con azoospermia y al 3% de los varones infértiles). No obstante, el ~10% de los varones jóvenes con síndrome de Klinefelter tienen espermatozoides en su semen, normalmente en una cantidad de <1 millón/ml

6) dificultades frecuentes en los estudios y trastornos emocionales

7) todos los demás síntomas del hipogonadismo hipergonadotrópico (sección IV.G.2.1) que inciden durante la pubertad o (más frecuentemente) después de ese periodo.

Estudios de apoyo:

1) análisis hormonales

a) concentración elevada de FSH y LH en sangre >15 IU/l

b) concentración reducida de inhibina B

c) concentración reducida de AMH

d) concentración reducida (o cerca del límite inferior de la normalidad) de testosterona; la prueba se debe repetir dos veces por la mañana y en ayunas

e) después de administrar hCG, aumento insignificante o inexistente de la concentración de testosterona en suero

f) después de administrar GnRH o clomifeno, secreción excesiva de LH y FSH por la hipófisis

2) análisis de semen: normalmente, ausencia de espermatozoides (azoospermia), pero en el ~10% de los casos del síndrome de Klinefelter se observan espermatozoides aislados

3) cariotipo: en el 80% de los casos de síndrome de Klinefelter hay un cromosoma X adicional (47,XXY); en el 20% restante, un número aún mayor de cromosomas X (48,XXXY; 49,XXXXY), un cromosoma Y adicional (48,XXYY) o alteraciones estructurales del cromosoma X

4) ecografía de testículos: en función de la causa (fig. IV.G.3-3); en el síndrome de Klinefelter, reducción del volumen y ecoestructura irregular de los testículos

5) estudio histológico de los testículos: en función de la causa; en el síndrome de Klinefelter, alteraciones regresivas (diámetro reducido de los túbulos seminíferos <150 µm, engrosamiento de >10 µm y vitrificación de la pared de los túbulos, oclusión de los túbulos), normalmente sin espermatogénesis (pueden observarse solo las células de Sertoli o unas pocas espermatogonias), pero en el ~50% de los varones jóvenes con síndrome de Klinefelter (menores de 30 años) se observan espermatozoides aislados; el recuento total de células de Leydig es normal o elevado

TratamientoArriba

Consiste en una administración sustitutiva de testosterona. Antes de comenzar el tratamiento con testosterona, debe llevarse a cabo una evaluación hematológica y un examen del sistema cardiovascular, las mamas y la próstata. El producto de testosterona se debe seleccionar en función de las preferencias y la economía del paciente. También se debe considerar la tolerancia al fármaco.

Productos registrados en Polonia: enantato de testosterona IM en dosis de 50 mg cada 3 semanas durante los primeros 6 meses, aumentada a 150–200 mg cada 2 semanas o 75–100 mg cada semana; undecilato de testosterona en pastillas VO, cuya dosis diaria recomendada es de 80–240 mg cada 6–8 h, o en inyecciones IM de 1000 mg cada 10–12 semanas; testosterona en gel aplicada en dosis de 5–10 mg/día sobre la piel; garantiza una concentración de testoterona en sangre estable y lo más aproximada posible a la fisiológica. La dosis definitiva se adapta a la reacción individual del paciente. También existe un producto que mezcla 4 ésteres de testosterona (fenilpropionato, propionato, isopropionato y decanoato), normalmente administrado en dosis IM de 250 mg cada 4 semanas.  En Polonia no se han aprobado otros productos de testosterona: parches cutáneos, una solución de testosterona administrada en la piel axilar, pastillas que se absorben a través de la membrana mucosa bucal o se administran de forma sublingual, un producto nasal e implantes subcutáneos. El objetivo del tratamiento es mantener la concentración de testosterona cerca de los valores medios del intervalo de referencia.

Después de varias semanas de tratamiento, aparecen síntomas somáticos de la pubertad en los pacientes de maduración sexual tardía, así como la libido, las erecciones y las eyaculaciones. En la sangre se observa un aumento de eritrocitos y hematocrito. Asimismo, incrementa la densidad mineral ósea (la testosterona es un precursor de estrógenos), además de la masa y la fuerza muscular. Por último, el estado de ánimo del enfermo mejora. Sin embargo, no es posible estimular la función de los túbulos seminíferos.

Al tratar el LOH, lo primero en remitir suelen ser los trastornos sexuales. Además, mejora la calidad de vida. Un LOH bien diagnosticado requiere un tratamiento similar al del hipogonadismo diagnosticado en edades tempranas. Sin embargo, los resultados a largo plazo todavía no se han determinado. Es necesario informar a los hombres >40 años de las ventajas potenciales de la terapia sustitutiva de testosterona y del riesgo de desarrollar cáncer de próstata. La decisión sobre si iniciar el tratamiento o no se debe tomar de manera individual.

El uso de productos de testosterona o gonadotropina para aumentar la densidad mineral ósea en la osteoporosis y mejorar la glucemia en la diabetes tipo 2 en varones con concentración adecuada de testosterona no está justificado.

En muchas enfermedades crónicas, se observa una reducción en la concentración de testosterona en suero acompañada de trastornos sexuales, pérdida de masa corporal, atrofia muscular, anemia y/u osteoporosis. Sin embargo, no existen datos suficientes sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos con testosterona como para recomendarlos en todos los casos. En primer lugar, hay que intentar tratar la enfermedad basal, ya que la reducción en la concentración de andrógenos puede ser secundaria. La decisión sobre si iniciar o no una terapia sustitutiva con testosterona en enfermos crónicos debe tomarse de manera individual, considerando el déficit de la hormona, la intensidad de los síntomas, el impacto de la terapia en la enfermedad concomitante, el riesgo de generar efectos adversos y las preferencias del paciente.

Seguimiento del tratamiento: sección IV.G.2.2.5.).