Hipogonadismo hipogonadotrópico

lat. hypogonadismus hypogonadotropicus

ing. hypogonadotropic hypogonadism

DefiniciónArriba

El hipogonadismo hipogonadotrópico es un trastorno de las funciones testiculares generado por una alteración en la secreción de gonadotropina por parte de la hipófisis o de GnRH por parte del hipotálamo.

Etiología y patogénesisArriba

La causa es una insuficiencia hipofisaria o hipotalámica congénita o adquirida (sección IV.A.3.1 y sección IV.A.4). La forma más frecuente del déficit aislado de gonadotropina causado por una falta de GnRH es el síndrome de Kallmann (sección IV.A.3.1.5).

Lo más frecuente es observar déficits en ambas gonadotropinas (LH y FSH), aunque puede que solo se dé uno de ellos, p. ej. de LH en el síndrome del eunuco fértil (síndrome de Pasqualini), en el que la FSH inhibe la espermatogénesis. En el 12% de los casos, el déficit relativo en la secreción de LH está acompañado por un LOH (sección IV.G.2.1). Además, suele ser secundario a las enfermedades concomitantes (obesidad, síndrome metabólico, etc.).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Signos y síntomas

Véase sección IV.G.2.1.).

Estudios de apoyo

1) análisis hormonales

a) concentración de FSH y LH en sangre <1,0 IU/l (en caso de LOH, la reducción de las concentraciones de FSH y LH es relativa. Además, el diagnóstico depende de los síntomas sexuales y de que se observe una concentración reducida de testosterona en ~2 análisis matutinos en ayunas)

b) falta de incremento de las concentraciones de LH y FSH en sangre después de administrar GnRH y clomifeno

c) concentración basal de testosterona reducida (<3,5 nmol/l [100 ng/dl]) que incrementa adecuadamente después de administrar hCG

2) análisis de semen (si se puede realizar): muestra una ausencia de espermatozoides (azoospermia); esta prueba no es de utilidad para diagnosticar LOH

3) pruebas genéticas: en algunos casos se observan alteraciones estructurales de los cromosomas que solo son típicas de algunos síndromes, como el de Kallman y el de Prader-Willi (sección IV.A.3.1.5)

4) ecografía de testículos: volumen bajo (<4 ml) y ecoestructura regular de los testículos

5) estudio histológico de los testículos (realizado con poca frecuencia debido a su bajo volumen): diámetro de los túbulos seminíferos reducido (<130 µm), estructura adecuada de los túbulos, bloqueo de la espermatogénesis al nivel de las espermatogonias, ausencia de células de Leydig maduras (excepto en LOH).

TratamientoArriba

Antes de empezar a tratar el hipogonadismo, el paciente debe implementar un estilo de vida saludable, adelgazar y tratar sus enfermedades concomitantes. Si estas medidas no mejoran los síntomas del hipogonadismo, se debe considerar el tratamiento farmacológico.

1. La administración de testosterona (sección IV.G.3.2) garantiza una sustitución androgénica y no desencadena la actividad espermatogénica. La testosterona se usa para inducir los rasgos de la pubertad y normalizar el metabolismo (actividad anabólica, tratamiento de anemia y osteoporosis) cuando alcanzar la fertilidad no es relevante. En los varones de edad avanzada con baja concentración de testosterona en suero, se deben tratar las enfermedades concomitantes (p. ej. obesidad, síndrome metabólico). La sustitución de testosterona se debe sopesar solo si se cumplen los criterios diagnósticos de LOH y el paciente acepta el tratamiento después de haber recibido la información pertinente sobre las ventajas potenciales de la terapia sustitutiva de testosterona y el riesgo de desarrollar cáncer de próstata (sección IV.G.2.1). No se administran productos de gonadotropina a pesar de su déficit absoluto o relativo.

2. Para lograr la fertilidad en casos de hipogonadismo secundario, se recurre a una administración sustitutiva de gonadotropina durante varios meses:

1) hCG (gonadotropina coriónica): extractos de orina de mujeres embarazadas; lahCG se une al receptor de LH, y debido a que sus propiedades farmacodinámicas son mejores, se utiliza en sustitución de la LH; 2 dosis semanales de 1000–2500 UI IM o VSc

2) coriogonadotropina alfa obtenida por recombinación de ADN, con una secuencia de aminoácidos análoga a la de la hCG aislada de la orina; posología igual que la de hCG

3) gonadotropina humana menopáusica (human menopausal gonadotropin – hMG): extractos de orina de mujeres posmenopáusicas; la hMG muestra actividad de FSH y LH, hormonas que la hipófisis femenina produce en exceso tras la menopausia (hipogonadismo hipergonadotrópico fisiológico femenino); 3 dosis semanales de 75–150 IU de menotropina IM o VSc hasta que aparezcan los primeros espermatozoides en el semen, lo que suele ocurrir después de 3–6 meses de tratamiento (en este periodo, su pareja debe estar preparada para quedarse embarazada)

4) FSH de alta pureza: se obtiene de la orina de las mujeres posmenopáusicas, posología igual que la de la hMG  

5) FSH recombinada, obtenida mediante métodos de ingeniería genética (folitropina).

En la práctica no se utiliza LH humana recombinada (lutropina; semivida en circulación demasiado baja) ni GnRH administrada mediante pulsos VSc con una minibomba en dosis de 5–120 µg/pulso cada 120 min (alto coste, resultados insatisfactorios).