Migraña

lat. migraena

gr. hemicrania

ing. migraine

DefiniciónArriba

La migraña es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques de cefalea que pueden acompañarse de otros síntomas neurológicos y trastornos vegetativos, sobre todo en forma de manifestaciones digestivas.

ClasificaciónArriba

→tabla IX.B.2-1.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia de migraña depende de la edad, el sexo y la raza. Antes de la pubertad es de ~4 %, y posteriormente aumenta hasta los 35 años, predominando en la mujer. Padecen migraña un 6 % de los varones y un 18 % de las mujeres (en el grupo etario de 30-35 años hasta un 30 %).

Etiología y patogeniaArriba

En el origen de la migraña se encuentra una predisposición innata del sistema neurovascular de la cabeza a reaccionar de manera excesiva a determinados estímulos internos o externos. La secuencia de fenómenos patológicos que provocan la crisis de migraña probablemente comienza en la corteza de los lóbulos occipitales (en la migraña con aura), donde una onda de despolarización neuronal se extiende lentamente acompañada de una isquemia relativa, pudiendo ser responsable del aura migrañosa. También se producen en el tronco encefálico, principalmente en los núcleos del rafe, locus cerúleo y sustancia gris periacueductal, que son centros generadores de migraña (en la migraña sin aura). Secundariamente se produce la estimulación de las fibras C del nervio trigémino, conducción antidrómica de los estímulos desde las estructuras neuronales hasta las meninges y liberación de neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas, sobre todo del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene-related peptide, CGRP) y de la sustancia P. La consecuencia es la liberación de mediadores vasculares (aminas biógenas) y del dolor (quininas), así como la estimulación de mastocitos que liberan histamina con propiedades vasodilatadoras. Finalmente se produce trasudado del plasma a la colección extravascular (inflamación neurogénica) y estimulación retrógrada de las terminaciones nerviosas del trigémino. Estos fenómenos se retroalimentan e impulsan mutuamente hasta que se agotan los depósitos de mediadores vasculares y neurotransmisores del dolor. Los vasos cerebrales inervados por el nervio trigémino se vuelven hipersensibles y se perciben las ondas del pulso como estímulos dolorosos. Los estímulos dolorosos son conducidos de manera ortodrómica desde las meninges y las paredes vasculares hasta el ganglio de Gasser, núcleo mesencefálico y tálamo, y luego a los centros sensoriales en la corteza cerebral, donde se perciben como cefalea. Además, en la cara y el cráneo se produce una sensibilización central y periférica secundaria, responsable de la aparición de alodinia. La estimulación de las estructuras del tronco encefálico desencadena manifestaciones vegetativas adicionales (náuseas y vómitos, fonofobia, fotofobia e hiperosmia).

Cuadro clínicoArriba

La crisis migrañosa suele presentar las siguientes fases

1) Fase prodrómica: aparece en un 20-60 % de los enfermos entre 1 y 24 h antes de la aparición de cefalea. Tiene forma de cambios en el estado de ánimo (irritabilidad, agitación, hiperactividad, abatimiento), sensación de cansancio, bostezos, dificultad para la concentración, apetito excesivo (especialmente por ciertos tipos de alimentos), sensación de rigidez de nuca, edema o poliuria. El deterioro del rendimiento generalmente precede la aparición de cefalea.

2) Fase de aura: síntomas neurológicos focales que aparecen inmediatamente antes de la cefalea, no más de 60 min (habitualmente en 5-20 min). El aura es un fenómeno totalmente reversible y por lo general cede dando comienzo la cefalea. Puede tener las características de

a) manifestaciones visuales (aura visual [la más común]): escotomas, destellos de luz, puntos brillantes, defectos del campo visual progresivos y distorsiones de la imagen, tales como líneas centelleantes (espectro de fortificación) y cambios en las proporciones de los objetos

b) síntomas sensitivos (aura sensitiva): hormigueo y parestesias, en general en un lado de la cara o en una o ambas extremidades de un lado del cuerpo

c) paresias (aura motora): migraña hemipléjica esporádica o familiar

d) afasia/disfasia

e) síntomas asociados al área de vascularización de las estructuras de la fosa posterior: disartria, vértigo, trastornos del equilibrio, hipoacusia, acúfenos, diplopia, ambliopía bilateral simultáneamente temporal y paranasal, ataxia o (muy raramente) alteraciones de la conciencia, parestesias bilaterales simultáneas (en este caso se diagnostica migraña de tipo basilar).

3) Fase de cefalea: el típico dolor migrañoso comienza de forma unilateral (60 %), aumenta progresivamente, es pulsátil (85 %), y de intensidad moderada o grave. Puede ser bilateral (40 %) o comenzar unilateralmente y luego progresar hacia la forma bilateral. En adultos dura 4-72 h. La frecuencia media de los ataques de cefalea es de 1-2/mes. Es característico el empeoramiento del dolor con la actividad física, incluso leve, como subir las escaleras. Los síntomas asociados —náuseas (en casi un 90 %), vómitos en 1/3, fotofobia y fonofobia— también son criterios diagnósticos de la migraña. La hiperosmia es muy frecuente. Un enfermo con migraña busca una habitación tranquila, oscura, fresca e inodora donde pueda acostarse y dormir. El sueño, incluso breve, a menudo alivia significativamente el dolor. Además, pueden presentarse diversos trastornos vegetativos como tenesmo vesical o rectal, diarrea, dolor abdominal, poliuria, palidez facial, sensación de calor o frío, sudoración excesiva. A menudo aparecen también visión borrosa, abatimiento, cansancio, inquietud, irritabilidad, alteración de la concentración.

4) Fase resolutoria: después de la crisis a menudo se presenta fatiga, cansancio, irritabilidad, apatía, dificultad para la concentración, disminución del estado de ánimo, más raramente hiperactividad y euforia. También es frecuente cefalea difusa y sorda, considerada dolor migrañoso en descenso.

Los factores desencadenantes de la migraña más frecuentes son:

1) estrés o relajación después del estrés (fin de semana), miedo, abatimiento

2) cambios del tiempo, sobre todo disminución de la presión atmosférica

3) menstruación o (más raramente) ovulación

4) falta o exceso de sueño (especialmente en las mañanas del fin de semana)

5) exceso de ejercicio físico

6) algunos alimentos: p. ej. café y otros productos que contienen cafeína, vino tinto, nueces, cítricos y otras frutas, especialmente plátanos y aguacates; alimentos con tiramina (chocolate, queso curado, pescado ahumado, hígado de aves de corral, higos, algunas legumbres), glutamato monosódico (potenciador del sabor y olor), nitratos y nitritos (que se encuentran p. ej. en productos cárnicos procesados) o aspartamo (edulcorante), productos procesados, fermentados, encurtidos o marinados

7) alcohol (sobre todo vino tinto y vermú)

8) permanecer en ayunas o limitar el consumo de alimentos (dietas de reducción)

9) fármacos: donantes de óxido nítrico (p. ej. nitratos), inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, histamina, reserpina, estrógenos (anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal)

10) estímulos físicos: p. ej. destellos, luz brillante o pulsada, ruido

11) olores, sobre todo desagradables

12) exposición a grandes alturas sobre el nivel del mar (baja concentración de oxígeno atmosférico).

Tanto durante las crisis como en el período entre crisis, no se observan alteraciones en la exploración física. Tampoco se encuentran alteraciones significativas en las exploraciones complementarias. Sin embargo, comparados con la población sana, los pacientes con migraña pueden mostrar alteraciones en las nuevas pruebas de neuroimagen como la RMN de alta resolución. Se pueden encontrar lesiones en áreas profundas y periventriculares de la sustancia blanca (principalmente en los lóbulos occipitales y el cerebelo), probablemente de origen vascular.

Historia naturalArriba

La enfermedad suele durar toda la vida, con períodos de exacerbación y remisión, aunque después de los 50 años la frecuencia de las crisis a menudo disminuye. Con bastante frecuencia cede durante el embarazo. En las mujeres con migraña menstrual, durante y después de la menopausia puede incluso intensificarse. Por lo general no provoca secuelas permanentes, pero empeora la calidad de vida. En casos excepcionales, una crisis migrañosa puede ocasionar un ACV isquémico (infarto migrañoso). Además, las mujeres que padecen migraña con aura, toman anticonceptivos orales u otros compuestos de estrógenos y fuman, tienen un riesgo significativamente mayor de ACV isquémico.

La migraña episódica puede transformarse en migraña crónica en forma de cefalea crónica diaria. La causa más frecuente es el abuso de analgésicos administrados a demanda. Sin embargo, es necesario diferenciar la migraña crónica de la cefalea por abuso de medicamentos, aunque ambas pueden coexistir.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

→tabla IX.B.2-2. Es necesario identificar los factores desencadenantes de las crisis con el fin de evitarlos.

Diagnóstico diferencial

La migraña retiniana debe diferenciarse con:

1) un episodio de trastorno circulatorio cerebral transitorio

2) desprendimiento de retina

3) neuropatía óptica.

La migraña con aura del tronco del encéfalo debe diferenciarse con crisis epilépticas parciales simples del lóbulo occipital, tronco del encéfalo y cerebelo. Si se presentan alteraciones de la conciencia, con crisis parciales complejas o estado poscrítico.

La migraña con aura distinta de la visual (hemipléjica, afásica, sensorial, retiniana, con manifestaciones del tronco del encéfalo) y aura típica sin cefalea requiere pruebas de neuroimagen, sobre todo en personas mayores. Se debe diferenciar de:

1) accidente isquémico transitorio

2) crisis epiléptica parcial simple.

TratamientoArriba

El tratamiento incluye:

1) evitar factores desencadenantes de las crisis (educación del paciente), incluidos fármacos (cambio a otros) administrados para otras enfermedades

2) tratamiento farmacológico

a) de emergencia: interrumpe la crisis

b) preventivo: su objetivo es disminuir la frecuencia e intentar eliminar por completo los ataques de cefalea, y en menor medida disminuir la duración o la intensidad de las crisis.

La planificación y selección de las opciones terapéuticas dependen de:

1) tipo de migraña

2) frecuencia e intensidad de las crisis

3) tipo e intensidad de los síntomas acompañantes

4) enfermedades concomitantes

5) eficacia de los fármacos previamente utilizados

6) riesgo de abuso de fármacos

7) efectos adversos de los fármacos.

Tratamiento de emergencia

1. Ácido acetilsalicílico (AAS), analgésicos simples, AINE

Son los fármacos utilizados en la migraña de intensidad leve. El AAS puede ser eficaz incluso en episodios de intensidad moderada, pero requiere administrarse a una dosis de ≥1000 mg. Alternativamente se puede administrar paracetamol 1000 mg, ibuprofeno 200-800 mg, diclofenaco 50-100 mg, naproxeno 500-1000 mg, metamizol 1000 mg o ácido tolfenámico 200 mg. La combinación de AAS o paracetamol con cafeína es más eficaz que cada fármaco por separado o asociados, pero sin cafeína. También permite disminuir las dosis de los componentes individuales (en monoterapia se utilizan a dosis significativamente mayores) y reducir el riesgo de efectos adversos. También se puede utilizar acetilsalicilato de lisina en preparado combinado con metoclopramida.

Paradójicamente, el uso excesivo de estos fármacos puede aumentar la frecuencia de los ataques de cefalea y modificar sus características, convirtiéndose en cefalea por abuso de fármacos (cefalea secundaria), o migraña crónica en forma de cefalea crónica diaria (evolución de la migraña episódica a la crónica).

2. Ergotamina y otros alcaloides ergotamínicos

Se utiliza con mayor frecuencia ergotamina (2 mg VO) o dihidroergotamina (en aerosol intranasal, VSc, IM o iv.). Estos fármacos tienen una fuerte acción contra la migraña al provocar vasoconstricción los vasos intracraneales como ligandos no selectivos para el receptor de serotonina. Sin embargo, están contraindicados en los pacientes con antecedente de ACV o AIT, infarto de miocardio, con hipertensión arterial mal controlada, fenómeno de Raynaud, insuficiencia renal, y en embarazadas y mujeres lactantes.

El abuso de ergotamina también puede transformar la migraña episódica en cefalea crónica diaria en forma de cefalea por abuso de fármacos o migraña crónica.

3. Triptanes: agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/D

Los ligandos selectivos de subtipos 1B y 1D del receptor de serotonina son los fármacos de emergencia más eficaces para controlar una crisis de migraña. Provocan vasoconstricción meníngea y actúan sobre el sistema nervioso periférico y central inhibiendo la inflamación neurogénica a nivel de las fibras del nervio trigémino y estructuras centrales. Gracias a su acción selectiva, provocan solo una ligera vasoconstricción coronaria y leve incremento de la presión arterial, por lo que son más seguros que la ergotamina.

Los triptanes demuestran gran eficacia incluso en crisis migrañosa ya establecida, aunque se recomienda administrarlos al comienzo del episodio (dosificación →tabla IX.B.2-3). Disminuyen la intensidad de cefalea en un 60-80 % de los enfermos. En ~50 % el dolor cede por completo o disminuye significativamente durante las 2 h desde su administración. El dolor reaparece a las 24-48 h en un 20-40 % de los enfermos.

Los triptanes ofrecen una eficacia similar, pero se diferencian por la farmacocinética y farmacodinámica. El rizatriptán es el preparado oral con inicio de acción más rápido (hasta 30 min). El frovatriptán y el naratriptán actúan más tardíamente (hasta 4 h), pero el riesgo de recurrencia es menor debido a un período de eliminación más prolongado. Los preparados en forma de aerosol intranasal, supositorio o inyección VSc actúan un poco más rápidamente, pero la vía de administración es más incómoda. Se aconsejan especialmente en caso de náuseas o vómitos intensos. Algunos triptanes (en Polonia actualmente rizatriptán y zolmitriptán) están disponibles como comprimidos orales que se disuelven en la boca casi inmediatamente. Debido a que la absorción evita el paso gástrico, no suele requerirse administrar adicionalmente un antiemético (→más adelante).

Efectos adversos como ansiedad, temblor de manos, sensación de opresión torácica, espasmo faríngeo o sensación de rigidez de nuca son infrecuentes, transitorios y no suponen un riesgo para la salud o la vida. El almotriptán es el que provoca menos efectos adversos. No se recomiendan los triptanes en caso de antecedentes de ACV, AIT, infarto de miocardio, presencia de cardiopatía isquémica o hipertensión arterial mal controlada, en embarazadas, en migraña con aura distinta de la visual, migraña basilar, o asociados a ergotamina u otros alcaloides del cornezuelo del centeno. Los triptanes no deben administrarse en la fase de aura, sino al inicio de la fase de dolor migrañoso. El uso excesivo de triptanes (>2 ×/semana) puede provocar la transformación de la migraña en cefalea por abuso de medicamentos, y la transformación del dolor episódico en cefalea crónica diaria.

4. Antieméticos

Para tratar la frecuente presencia de náuseas y vómitos, se recomiendan antieméticos administrados a la brevedad:

1) metoclopramida 10-20 mg VO, 20 mg VR (supositorio) o 10 mg IM, iv. o VSc; contraindicada en embarazadas

2) domperidona 20-30 mg VO.

5. Analgésicos opioides

No se recomienda para el tratamiento de las crisis de migraña debido al riesgo de dependencia. En casos excepcionales y esporádicos se puede administrar tramadol.

6. Otros fármacos

Los resultados de algunos ensayos muestran que en el tratamiento de emergencia de una crisis migrañosa pueden ser eficaces los derivados de la fenotiazina (p. ej. clorpromazina). Sin embargo, estos fármacos comportan un riesgo de numerosos efectos adversos (sedación, somnolencia, y alteraciones extrapiramidales).

7. Medidas no farmacológicas

Estudios aislados de fiabilidad limitada muestran que en el tratamiento de emergencia de la migraña puede ser útil la estimulación magnética transcraneal (EMT). Se aplican pulsos electromagnéticos únicos, que pueden repetirse cada 15 min si se requiere, y que son generados por un dispositivo portátil sujetado por el mismo enfermo.

Tratamiento profiláctico

1. Indicaciones

1) los fármacos de emergencia son ineficaces, están contraindicados o provocan graves efectos adversos

2) las crisis de migraña son frecuentes (≥2 x mes) y afectan gravemente las habilidades para cumplir con las obligaciones profesionales o escolares durante ≥3 días al mes

3) el tratamiento de emergencia se utiliza >2 × semana

4) formas raras como la migraña con aura distinta de la visual, con aura prolongada o infarto cerebral provocado por un episodio de migraña (infarto migrañoso)

5) el enfermo tiene antecedentes de ACV isquémico, AIT, infarto de miocardio, o padece cardiopatía isquémica o hipertensión arterial mal controlada.

2. Fármacos no específicos para la migraña utilizados para la profilaxis (→tabla IX.B.2-4):

1) β-bloqueantes (propranolol, metoprolol)

2) antiepilépticos (valproato, topiramato), contraindicados en mujeres en edad reproductiva (sobre todo valproato)

3) calcioantagonistas (flunarizina)

4) antidepresivos (sobre todo tricíclicos clásicos)

5) antagonistas de los receptores de serotonina

6) AINE.

3. Fármacos biológicos que influyen específicamente en el patomecanismo de la migraña (→tabla IX.B.2-4)

1) anticuerpos monoclonales inhibidores de CGRP: fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab (disponible en EE. UU., durante el proceso de registro en Europa)

2) anticuerpos monoclonales inhibidores del receptor de CGRP (CGRP-R): erenumab.

Se caracterizan por una elevada seguridad y muy buena tolerancia, prácticamente no provocan importantes efectos adversos. Se administran desde el principio a dosis plena 1 x mes o 1 x /3 meses VSc o iv. (eptinezumab). Por esta razón, los pacientes no tienen mayores problemas con la adherencia al tratamiento prescrito. La eficacia de este grupo es similar a la de los fármacos profilácticos de elección. Pueden resultar eficaces incluso si fracasan otros fármacos de diferentes grupos. Son igual de eficaces en la migraña con o sin abuso de fármacos. Pueden ser especialmente útiles en los enfermos con depresión, en los que la eficacia del tratamiento oral clásico es menor.

4. Elección del medicamento profiláctico: depende del resultado en cada enfermo particular, de los efectos adversos y de las enfermedades concomitantes. Cualquiera de los fármacos debe iniciarse a dosis bajas y aumentarla gradualmente hasta conseguir el efecto terapéutico o alcanzar la dosis máxima. El tratamiento inicial se debe prolongar ≥2-3 meses. Si resulta eficaz y conlleva una importante disminución de la frecuencia de crisis, se debe continuar ≥6 meses. La respuesta a la mayoría de los fármacos debe evaluarse a las 6-8 semanas de haber alcanzado la dosis deseada, lo cual debe ser comunicado al paciente. Se recomienda la monoterapia, aunque tras varios intentos fallidos en monoterapia está justificada una asociación de fármacos con distinto mecanismo de acción. Debido al perfil farmacológico muy favorable, pueden ser especialmente útiles los fármacos biológicos específicos. La EHF recomienda iniciar la terapia con anti-CGRP/CGRP-R después de fracasar con ≥2 fármacos orales de distintos mecanismos de acción, en caso de intolerancia, o cuando están contraindicados.

5. Métodos no farmacológicos de tratamiento profiláctico:

1) Estimulación transdérmica de los nervios supraorbitarios. Consiste en utilizar un dispositivo Cefaly diariamente durante 20 o 60 min. Varios ensayos han mostrado una eficacia similar a la de la farmacoterapia y una buena tolerancia. La estimulación prolongada de hasta 60 min puede surtir un efecto analgésico temporal.

2) Estimulación no invasiva del nervio vago. No requiere implantar electrodos, sino colocar con regularidad el estimulador (gammaCore) en el cuello en la región por donde discurre el nervio.

3) Estimulación magnética transcraneal: menos disponible y menos cómoda desde el punto de vista técnico, aunque los estudios han demostrado su eficacia.

Situaciones especialesArriba

Estado migrañoso

El estado migrañoso es una crisis migrañosa que dura >72 h. El dolor es continuo con períodos libres de dolor que no duran >4 h. La cefalea es generalmente muy intensa y reduce significativamente la capacidad funcional del enfermo. En general es necesaria la hospitalización, sobre todo en casos de deshidratación, adicción a los analgésicos o a la ergotamina, y si coexiste una enfermedad neurológica, sistémica o mental.

Para el tratamiento se utiliza:

1) ácido acetilsalicílico (en forma de acetilsalicilato de lisina) iv. (en Polonia el preparado iv. no está disponible) a dosis de 1000 mg. Se puede administrar simultáneamente metoclopramida 10 mg iv. durante 1-2 min o tietilperazina 6,5-13 mg iv.

2) dexametasona 10 mg iv.

3) sumatriptán 6 mg VSc o dihidroergotamina 2 mg iv. (o en forma de aerosol intranasal o supositorios); se pueden administrar estos fármacos si en las últimas 24 h el enfermo no ha recibido ergotamínicos o altas dosis de triptanes.

Migraña menstrual

En el tratamiento de las crisis migrañosas relacionadas siempre o principalmente con la menstruación se recomienda un enfoque profiláctico un poco distinto (tratamiento profiláctico a corto plazo):

1) naproxeno en forma de sal sódica 550 mg 2 x d VO una semana antes y durante la menstruación

2) naratriptán 1 mg 2 x d durante 5 días, comenzando 2 días antes de la fecha prevista de la menstruación, o frovatriptán 2,5 mg 2 x d durante 6 días en el período perimenstrual

3) terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (no menos de 100 μg durante 6 días en el período perimenstrual): en algunos ensayos clínicos ha mostrado superioridad sobre el placebo en la prevención de las crisis de migraña menstrual.

tablasArriba

Tabla IX.B.2-1. Formas de las migrañas según International Classification of Headache Disorders, 3.ª ed. (ICHD-3)

Migraña sin aura

Migraña con aura – aura típica con cefalea – aura típica sin cefalea – migraña con aura del tronco del encéfalo – migraña hemipléjica (familiar o esporádica) – migraña retiniana: ataques limitados a un ojo, bajo la forma de escotomas, fotopsias, amaurosis, con cefalea migrañosa acompañante o que precede la cefalea en ≤1 h

Migraña crónica (→cap. IX.B.2.1)

Complicaciones de la migraña – estado migrañoso: crisis migrañosa con fase de dolor de >72 h de duración – aura persistente sin infarto cerebral: los síntomas neurológicos se prolongan durante más de una semana y los resultados de las pruebas de neuroimagen son normales – infarto migrañoso: los síntomas neurológicos se prolongan durante más de una semana y las pruebas de neuroimagen muestran ACV isquémico – crisis epilépticas desencadenadas por aura migrañosa: la epilepsia y la migraña pueden coexistir; la cefalea se presenta durante el período poscrítico o la crisis epiléptica puede ser desencadenada por el dolor migrañoso

Migraña probable – migraña sin aura probable – migraña con aura probable

Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña – trastornos gastrointestinales recurrentes: >síndrome de vómitos cíclicos: episodios de náuseas y vómitos intensos, de 1-5 días de duración, sin causa digestiva aparente >migraña abdominal: se observa en niños de edad escolar; dolor abdominal de localización periumbilical, sordo, de intensidad grave o moderada, acompañado de náuseas y vómitos y falta de apetito – vértigo paroxístico benigno infantil – tortícolis paroxística benigna

Tabla IX.B.3-1. Criterios diagnósticos de los subtipos de cefalea de tipo tensional según la International Classification of Headache Disorders, 3.ª ed. (ICHD-3)

Cefalea episódica infrecuente de tipo tensional

1) ≥10 episodios de cefalea que aparecen de media <1 x/mes (<12 ×/año) y que cumplen los criterios 2-4 2) Cefalea de 30 min a 7 días de duración 3) Cefalea con ≥2 de las siguientes 4 características: a) localización bilateral b) carácter opresivo (pero no pulsátil) c) intensidad leve o moderada d) no empeora con la actividad física habitual como andar o subir escaleras 4) Cumple con los siguientes criterios: a) no se presentan náuseas ni vómitos b) aparece máx. 1 de los síntomas siguientes: fotofobia, fonofobia 5) Los trastornos no son atribuibles a otro diagnóstico de la ICHD-3

Cefalea episódica frecuente de tipo tensional

≥10 episodios de cefalea que ocurren de media 1-14 días al mes durante >3 meses (≥12 y <180 días al año) y que cumplen los criterios 2-5 anteriormente citados

Cefalea crónica de tipo tensional

1) Cefalea que ocurre de media ≥15 días al mes durante >3 meses (≥180 días al año) y que cumple los criterios B-D 2) Cefalea de varias horas a varios días de duración, que no cede 3) Cefalea con ≥2 de las siguientes 4 características: a) localización bilateral b) naturaleza opresiva no pulsátil c) intensidad leve o moderada d) no empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras 4) Cumple con ambos de los siguientes criterios: a) aparece máx. 1 de los síntomas siguientes: fotofobia, fonofobia, náuseas leves b) no aparecen náuseas ni vómitos moderados o graves 5) Los trastornos no son atribuibles a otro diagnóstico de la ICHD-3

Tabla IX.B.2-3. Agonistas selectivos de los receptores 5HT1 (triptanes)

Fármaco	Forma	Dosificación
Sumatriptán	Comprimidos	50-100 mg, hasta 300 mg/d en dosis divididas; intervalo entre las dosis ≥2 h
	VSc	6 mg, se puede repetir la dosis después de 1 h, máx. 12 mg/d
	Aerosol nasal	20 mg, se puede repetir la dosis después de 2 h, máx. 40 mg/d
	Supositorios	25 mg, se puede repetir la dosis después de 2 h, máx. 50 mg/d
Zolmitriptán	Comprimidos	2,5 mg, se pueden añadir adicionalmente 2,5-5 mg después de 2 h, máx. 10 mg/d
Naratriptán	Comprimidos	2,5 mg, se puede repetir la dosis después de 4 h, máx. 5 mg/d
Rizatriptán	Comprimidos RPD (liofilizado)	10 mg (5 mg si el paciente recibe propranolol), se puede repetir la dosis después de 2 h, máx. 20 mg/d
Almotriptán	Comprimidos	12,5 mg, se puede repetir la dosis después de 2 h, máx. 25 mg/d
Eletriptán	Comprimidos	40 mg, se puede repetir la dosis después de 2 ha, máx. 80 mg/d; durante las siguientes crisis se puede usar la dosis de 80 mg
Frovatriptán	Comprimidos	2,5 mg, se puede repetir la dosis después de 2 h, máx. 7,5 mg/d
a Si la primera dosis resulta ineficaz, no administrar nuevas dosis durante la misma crisis. Los fármacos se presentan según se han introducido en el mercado. Según las guías de EFNS (2009)

Tabla IX.B.2-4. Fármacos utilizados en el tratamiento profiláctico de la migraña

Fármaco		Dosificación
Fármacos de elección
β-adrenérgicos
	Metoprolol	50-200 mg/d
	Propranolol	40-240 mg/d
Calcioantagonistas
	Flunarizina	5-10 mg/d
Fármacos antiepilépticos
	Valproato	500-1800 mg/d
	Topiramato	25-100 mg/d
Anticuerpos monoclonales anti-CGRP/CGRP-R
	Erenumab VSc	70-140 mg 1 x mes
	Fremanezumab VSc	225 mg 1 x mes o 675 mg 1 x/3 meses
	Galcanezumab VSc	1 dosis de 240 mg/mes, luego 120 mg 1 x mes
Fármacos de segunda eleccióna
Amitriptilina		50-150 mg/d
Venlafaxina		75-150 mg/d
Naproxeno		250-500 mg 2 x d
Petasites (medicamento herbal)		75 mg 2 x d
Bisoprolol		5-10 mg/d
Fármacos de tercera elecciónb
Ácido acetilsalicílico		300 mg/d
Gabapentina		1200-1600 mg/d
Magnesio		24 mmol/d
Tanacetum parthenium (medicamento herbal)		6,25 mg 3 × d
Riboflavina		400 mg/d
Coenzima Q10		300 mg/d
Candesartán		16 mg/d
Lisinopril		20 mg/d
Metisergida		4-12 mg/d
Nuevos fármacos
Erenumab		70 o 140 mg VSc 1 x mes
Salvo que se indique lo contrario, el fármaco se administra VO. a Fármacos de eficacia confirmada, pero menos eficaces que los fármacos de elección, o que provocan más efectos adversos. b Eficacia solamente probable. A partir de las guías EFNS (2009), modificado