Características bioquímicas de la orina

1. Proteínas

La excreción urinaria normal de proteínas no excede los 150 mg en 24 h.

Causas de la proteinuria

1) prerrenales: mioglobina, hemoglobina, cadenas ligeras o pesadas de inmunoglobulinas (la llamada proteinuria de sobrecarga)

2) renales: trastornos estructurales o funcionales de los glomérulos o túbulos renales

3) posrenales: estados inflamatorios de las vías urinarias, secreción de proteína de Tamm-Horsfall a través de los túbulos distales.

Los métodos de laboratorio que se emplean para determinar de la proteína total en orina (con mayor frecuencia métodos colorimétricos) presentan una baja precisión (sobre todo en el caso de concentraciones bajas) y muestran una escasa reproducibilidad, consecuentemente dan resultados falsos positivos y falsos negativos.

Las tiras reactivas semicuantitativas detectan en la orina sobre todo albúmina, cuyo umbral de detección es ~0,2 g/l, sin embargo son menos sensibles en cuanto a las mucoproteínas y proteínas de bajo peso molecular, que se detectan tan solo en concentraciones >0,6 g/l, y prácticamente no detectan las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (proteína de Bence Jones). Las tiras reactivas que detectan proteínas en la orina pueden dar un resultado falso positivo si se produce hematuria después de la transfusión de un sustitutivo sanguíneo que contiene polivinilpirrolidona o después de la contaminación de la muestra con clorhexidina u otro desinfectante. Además, la concentración de la orina, que depende del nivel de hidratación corporal, afecta al resultado de la determinación de proteinuria mediante el uso de la tira reactiva (resultados falsos negativos cuando la densidad de orina es baja, o resultados falsos positivos cuando la orina está muy concentrada).

Para la determinación de la albuminuria en el laboratorio se utilizan métodos inmunoquímicos precisos, mediante el uso de anticuerpos específicos.

La determinación de la cantidad de proteínas o de la albúmina en la orina de una recolección cronometrada (p. ej. recolección de 24 h) es el método más preciso para evaluar la pérdida de esas sustancias en la orina, sin embargo, a su vez resulta problemático y se asocia al riesgo de cometer errores graves si se produce una recogida incorrecta de la orina (p. ej. recolección incompleta). Otro método que se recomienda para evitar dificultades relacionadas con la recogida de la orina y errores debidos a los cambios en la concentración de orina, es la medición de la concentración de creatinina en una muestra de orina y el cálculo del cociente albúmina/creatinina (en mg/g o mg/mmol) o proteína/creatinina (mg/g o mg/mmol). En la tabla V.B.3-1 se indican las categorías de proteinuria y albuminuria y las relaciones entre ellas. Una proteinuria de 24 h >3-3,5 g se define como nefrótica (cociente albúmina/creatinina >2200 mg/g).

Albuminuria. La orina de las personas sanas contiene una pequeña cantidad de albúmina (<30 mg/24 h; cociente albúmina/creatinina <30 mg/g). La albúmina es la proteína cuantitativamente predominante que se pierde en la orina en enfermedades renales (en el caso de proteinuria renal). Por esta razón, y debido a la precisión de los métodos de laboratorio que se utilizan para medir la albúmina urinaria, la evaluación de la albuminuria es una prueba ampliamente recomendada para detectar proteinuria como indicador de lesión renal y para evaluar el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de complicaciones cardiovasculares.

Es preferible determinar la albuminuria en la primera muestra de orina de la mañana y expresarla como un cociente de albúmina/creatinina. Con el fin de llevar a cabo un tamizaje de ERC, se permite determinar el cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aleatoria. Un resultado anormal debe confirmarse posteriormente con la medición en una primera muestra de orina de la mañana (permite excluir la proteinuria ortostática).

Las tiras reactivas de proteinuria muestran una mayor sensibilidad para detectar albúmina. Dependiendo del fabricante, el primer resultado positivo, por lo general "trazas" o "+", indica albuminuria de 30-300 mg/l (corresponde al cociente albúmina/creatinina de 30-300 mg/g). Un resultado positivo de la tira reactiva requiere la confirmación del laboratorio en una análisis de la primera muestra de orina de la mañana.

Ya no se recomienda el uso del término "microalbuminuria" para describir una pérdida de albúmina de 30-300 mg/d. Indicaba erróneamente la presencia de una proteína "microalbúmina", o parece otorgarle una escasa importancia clínica a tal pérdida. Ahora se denomina "albuminuria moderadamente elevada" (→tabla V.B.3-1).

La albuminuria transitoria o intermitente puede ser el resultado de:

1) presencia en la orina de sangre menstrual

2) infecciones del tracto urinario

3) ejercicio físico

4) posición corporal (proteinuria ortostática)

5) estados patológicos que aumentan la permeabilidad vascular (p. ej. infección grave, insuficiencia cardíaca).

Un resultado falso negativo o falsamente bajo de albuminuria puede ser consecuencia de la descomposición de la albúmina, si la muestra de orina se ha almacenado de manera incorrecta (p. ej. congelada a –20 ° C en lugar de –70 ° C).

La electroforesis e inmunofijación de proteínas en orina, realizadas después de la detección de proteinuria en el examen general, se utilizan para identificar la proteinuria de Bence Jones (cadenas ligeras monoclonales κ o λ) en gammapatías monoclonales (p. ej. en mieloma) →cap. VI.C.4. La evaluación de la selectividad de la proteinuria tiene una importancia diagnóstica secundaria y escasas implicaciones terapéuticas. En un futuro cercano el análisis de las proteínas presentes en la orina (análisis del proteoma urinario) permitirá establecer con gran precisión el diagnóstico de enfermedades del sistema urinario, y posiblemente también de otros órganos.

2. Pigmentos biliares

Solo la determinación de urobilinógeno y bilirrubina en la orina en pacientes con enfermedades hepáticas o biliares (→cap. III.A.7 y cap. III.J) tiene importancia diagnóstica. El urobilinógeno se determina mediante el uso de tiras reactivas con un umbral de detección de 0,2-0,4 mg/dl, siendo su concentración normal en orina de ~1 mg/dl. Con el uso de las pruebas basadas en el reactivo de Ehrlich los resultados falsamente elevados pueden deberse, entre otros, a la presencia de ácido paraaminosalicílico, clorpromazina, fenotiazina y sulfonamidas, y los resultados falsos negativos a altas concentraciones de nitritos.

En la orina se determina la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico (directa), ya que solo este tipo se filtra a través de los glomérulos. El umbral de detección de la bilirrubina con tiras reactivas es de 0,2-0,8 mg/dl siendo su concentración fisiológica en orina de ~0,02 mg/dl. Los resultados falsamente elevados o falsos positivos pueden deberse a la presencia de pigmentos anormales en la orina y metabolitos de clorpromazina, rifampicina y algunos AINE.

3. Glucosa

La orina normal contiene solo trazas de glucosa indetectables mediante métodos químicos o de tiras reactivas de rutina (→cap. IV.L.2.4). La glucosuria puede ser de origen:

1) tubular: en estos casos la glucemia es normal

2) diabético: en estos casos la glucosuria coexiste con la hiperglucemia.

Las tiras reactivas que detectan la glucosa son muy específicas (no detectan lactosa, galactosa o fructosa que en algunas enfermedades también pueden encontrarse en la orina), pero muy susceptibles a interferencias de sustancias fácilmente oxidables p. ej. ácido ascórbico.

4. Compuestos (cuerpos) cetónicos

→cap. IV.L.2.5.

5. Hemoglobina

La detección química de hematíes/hemoglobina en la orina
se basa en la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo el cual cataliza la oxidación del cromógeno (p. ej. un derivado de bencidina) por el peróxido de hidrógeno para formar un compuesto coloreado. Las pruebas detectan tanto hemoglobina libre como eritrocitos intactos con un umbral de detección de 0,2-0,6 mg/l para la hemoglobina o de 5-10 eritrocitos/µl. La prueba permite la detección rápida y selectiva de hematuria microscópica o hematuria (→cap. V.B.3.2.3). Un resultado falso positivo puede estar causado por mioglobina o peroxidasas bacterianas.

6. Esterasa leucocitaria y nitritos

La determinación de la actividad de la esterasa leucocitaria y los nitritos bacterianos en la orina mediante tiras reactivas permite una detección rápida y selectiva de leucocituria y bacteriuria, no obstante tiene ciertas limitaciones.

Las tiras reactivas detectan la actividad de las esterasas inespecíficas presentes en los gránulos azurófilos de granulocitos y macrófagos (no aparecen en linfocitos), con un umbral de detección de 5-25 leucocitos/µl de orina. Se detecta la actividad de las esterasas en las células sanguíneas y de las liberadas en el proceso de desintegración de los granulocitos. Las fuentes de esteraras también pueden ser eosinófilos, tricomona vaginal y células epiteliales en la secreción vaginal. Los resultados de las pruebas pueden ser falsamente altos por la actividad del imipenem, meropenem y del ácido clavulánico, mientras que los resultados infravalorados o falsos negativos pueden estar causados por: proteinuria masiva, glucosuria, cetonuria, bilirrubina, ácido ascórbico, alta concentración de orina, doxiciclina, aminoglucósidos y algunas cefalosporinas que inhiben la actividad de esterasas.

Los nitritos se producen como resultado de la reducción de nitratos de origen alimenticio excretados en la orina por bacterias gramnegativas, tales como Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Citrobacter. Las bacterias grampositivas y los hemiascomicetos no son capaces de reducir los nitratos y, por lo tanto, no pueden detectarse de esta manera. El umbral de detección de las tiras reactivas es de 0,06-0,1 mg/d. Una concentración >0,075 mg/dl corresponde a la bacteriuria significativa (>105/ml). La prueba debe realizarse en la primera porción de orina de la mañana acumulada en la vejiga urinaria durante ≥4 h, lo que constituye un tiempo suficiente para reducir los nitratos. Un resultado falsamente elevado puede deberse al almacenamiento de la muestra de orina a temperatura ambiente demasiado prolongado, por el contrario un resultado falsamente bajo puede estar en relación con: menor excreción de nitratos en pacientes desnutridos o tratados con nutrición parenteral, escaso tiempo de permanencia de la orina en la vejiga antes de la recolección de la muestra, bacteriuria significativa (entonces los nitritos siguen reduciéndose al nitrógeno), altas concentraciones de ácido ascórbico o de urobilinógeno en la orina.

7. Lípidos

La quiluria, o sea la presencia de linfa en la orina, aparece con muy poca frecuencia en enfermos con obstrucción de las vías linfáticas causada por tumores o parásitos. Los lípidos (colesterol, triglicéridos) caen fuera del intervalo de referencia establecido para las determinaciones realizadas con tiras reactivas.

8. Indicadores de la lesión renal aguda

En la fase muy temprana de la lesión renal aguda (varias horas después de la acción del agente dañino) en la orina aparecen proteínas, los llamados marcadores de lesión renal aguda. Estos incluyen lipocalina de neutrófilos unida a gelatinasa (NGAL), interleucinas 6 y 18, y molécula de la lesión renal 1 (KIM-1); además, la concentración de la proteína Klotho disminuye (hasta el punto de ser indetectable). Las determinaciones de estas sustancias tampoco caen dentro del rango establecido para el examen general de orina, se realizan por separado mediante métodos inmunoquímicos con el uso de los anticuerpos específicos.