La evaluación se realiza con mayor frecuencia en una preparación del sedimento urinario centrifugado (2000 × g, durante 10-15 min) de 10 ml de orina recién evacuada, utilizando diferentes métodos microscópicos. También se puede realizar la prueba con orina no centrifugada. El examen de las características morfológicas (componentes texturizados) de la orina también se realiza mediante métodos automatizados, basados en el análisis digital de imágenes microscópicas registradas o en la citometría de flujo.
1. Hematuria microscópica y hematuria
La excreción normal de hematíes en la orina durante 24 h no supera los 3 mill. La detección de la presencia de eritrocitos con una tira reactiva requiere realizar un análisis morfológico de la orina. Para ello, se debe examinar el sedimento bajo un microscopio con un aumento de 400 × (resultado normal <3 eritrocitos en el campo visual).
La detección de ≥3 eritrocitos en el campo visual sin una causa obvia (p. ej. infección del tracto urinario, menstruación, muestra extraída después de un esfuerzo físico intenso, enfermedad renal parenquimatosa diagnosticada, traumatismo renal o del tracto urinario, intervenciones del tracto urinario, incluido el cateterismo de la vejiga urinaria) requiere un diagnóstico adicional. Se debe evaluar la función renal (creatininemia, eTFG) para descartar la lesión renal aguda y la ERC. El análisis del sedimento urinario con un microscopio de contraste de fase ayuda a identificar eritrocitos dismórficos cuya presencia indica glomerulopatía. Además, la presencia de albuminuria (proteinuria) o cilindros celulares, sobre todo eritrocitarios, indica una enfermedad renal. Sin embargo, el diagnóstico de una enfermedad renal que explique la presencia de hematuria microscópica no excluye otras causas coexistentes y, de acuerdo con las guías de 2012 de la American Urological Association (AUA), es necesario un diagnóstico adicional para descartar una neoplasia del tracto urinario. La presencia de hematuria microscópica o hematuria también requiere descartar que los pacientes tomen anticoagulantes. La AUA recomienda la realización de una cistoscopia en todas las personas ≥35 años, y en las personas más jóvenes según la decisión del médico (siempre cuando haya factores de riesgo de la neoplasia del tracto urinario, tales como tabaquismo actual o pasado, exposición a sustancias químicas, presencia de disuria). Se recomienda una urografía por TC como prueba de imagen inicial (→cap. V.B.4.6). Esta prueba permite evaluar el parénquima renal (fase parenquimatosa) y el tracto urinario superior (fase secretora). En caso de contraindicaciones para la administración de un medio de contraste yodado, la RMN es una prueba alternativa (→cap. V.B.4.8). Otra prueba que permite evaluar el tracto urinario superior es la pielografía ascendente (→cap. V.B.4.5). La hematuria microscópica persistente y la presencia de factores de riesgo de neoplasia del tracto urinario son indicaciones para la realización de una citología urinaria en una persona con pruebas de imagen negativas. Si la hematuria microscópica de etiología desconocida persiste, las pruebas de diagnóstico deben repetirse en los siguientes 3-5 años. La fig. V.B.3-1 presenta el algoritmo de diagnóstico propuesto por la AUA para la hematuria microscópica en adultos.
Causas de hematuria y hematuria microscópica →cap. V.B.2.2.
2. Leucocituria
La eliminación normal de leucocitos en la orina no supera los 3 mill. El resultado de las tiras reactivas (detectan esterasas de granulocitos) es positivo cuando hay 4-5 leucocitos en el campo visual en el examen microscópico. Un resultado positivo de la tira reactiva requiere verificación mediante un análisis morfológico de la orina.
La leucocituria suele indicar inflamación de las vías urinarias causada por bacterias, virus, hongos o parásitos. La presencia de eosinófilos en la orina puede ser a veces un síntoma de nefritis intersticial alérgica.
La presencia en la orina una cantidad tal de leucocitos y microorganismos como para producir un cambio de color, turbidez y un olor específico, se llama piuria.
Piuria estéril →cap. V.B.6.
3. Cilindruria
El componente principal de los cilindros es la uromodulina (proteína de Tamm-Horsfall), secretada en la orina por los túbulos distales de las nefronas. Esta proteína es soluble en un medio alcalino, y por lo tanto no se detectan cilindros en la orina con este pH. Los cilindros pueden contener diferentes células (eritrocitos, leucocitos y células epiteliales de los túbulos renales) que les dan un aspecto característico e importancia diagnóstica.
Tipos de cilindros
1) hialinos: no tienen importancia diagnóstica
2) granulosos: contienen inclusiones celulares finas o gruesas; son indicativos de una lesión del parénquima renal
3) leucocitarios: contienen leucocitos, a menudo aparecen en enfermos con pielonefritis
4) eritrocitarios: contienen eritrocitos normales o sus fragmentos; los cilindros de este tipo pueden indicar una glomerulonefritis
5) epiteliales: en la matriz proteica contienen células de los túbulos renales, lo que puede ser indicativo de su lesión
6) otros, menos comunes
a) de hemoglobina: en enfermos con hemólisis y hemoglobinuria
b) de mioglobina: en enfermos con rabdomiólisis
c) pigmentados con bilirrubina: en enfermos con concentraciones altas de bilirrubina conjugada en el suero que se excreta por la orina; la pigmentación puede afectar a todos los tipos de cilindros mencionados más arriba
d) grasos: contienen inclusiones globulares de grasa que producen la doble refracción de la luz; pueden aparecer en enfermos con síndrome nefrótico
e) céreos: siempre indican daño renal grave
f) mixtos: contienen eritrocitos, leucocitos, células epiteliales de los túbulos renales o fragmentos de estas células
g) bacterianos o de hemiascomicetos: se forman fuera del parénquima renal en enfermos con infección de las vías urinarias.
El valor diagnóstico de la cilindruria es limitado, puesto que los cilindros pueden estar presentes en la orina de personas con fiebre o después de un ejercicio físico intenso.
4. Cristaluria
La presencia en la orina de los siguientes cristales tiene importancia diagnóstica
1) de cistina: indica cistinuria (→cap. V.G.3)
2) de tirosina: indica tirosinuria que aparece junto con cristales de leucina en orina en el curso de la atrofia aguda del parénquima hepático
3) de xantina: indica xantinuria, causada por deficiencia congénita o adquirida de xantina oxidasa, la cual se presenta junto con hipouricemia
4) de ciertos medicamentos (después de una intoxicación en personas previamente sanas) tales como cotrimoxazol, sulfonamidas y medios de contraste radiográficos
5) de cristales de ácido oxálico en enfermos intoxicados con etilenglicol.
La presencia en la orina de cristales de ácido úrico, uratos, oxalato de calcio, fosfatos o carbonato de calcio y fosfato de amonio y magnesio, es de menor importancia, ya que pueden encontrarse también en la orina de personas completamente sanas. Por otra parte, la determinación de los tipos de cristales presentes en la orina ayuda en el diagnóstico de la nefrolitiasis.
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