Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales

ing. monoclonal immunoglobulin deposition disease

La glomerulopatía en la enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (EDIM) se desarrolla como resultado de la acumulación de subunidades monoclonales de inmunoglobulinas en los glomérulos renales en forma de depósitos granulares, lo que con la progresión de la enfermedad produce una imagen de glomeruloesclerosis nodular. Los depósitos en la EDIM difieren de los depósitos de amiloide, en que no se tiñen con tinción metacromática y presentan una orientación espacial desordenada.

Etiología y patogeniaArriba

La EDIM es una enfermedad rara que pertenece a las gammapatías monoclonales (→cap. VI.G.5), es decir las neoplasias de células plasmáticas que producen cadenas monoclonales de inmunoglobulinas. En un 65 % de los casos aparece en el curso de un mieloma múltiple, si bien, en este caso, el mecanismo patológico principal del daño renal es la nefropatía por cilindros, que se engloba dentro del grupo de las enfermedades renales tubulointersticiales. En las demás EDIM, el clon de plasmocitos y/o concentraciones de las cadenas monoclonales cumplen los criterios de diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI →tabla VI.G.5-3), que se conoce cada vez más como gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR), en caso del daño renal secundario a la producción de la proteína monoclonal.

Los depósitos en la EDIM se forman a partir de las cadenas ligeras (que es la forma más frecuente de EDIM: enfermedad por depósito de cadenas ligeras [EDCL]), pesadas (enfermedad por depósito de cadenas pesadas [EDCP]), o de ambos tipos de cadenas de inmunoglobulinas simultáneamente (enfermedad por depósito de cadenas ligeras y pesadas [EDCLP]). En la EDCL, en un 80 % de los casos los depósitos están formados por cadenas ligeras κ, a diferencia de los depósitos amiloides, en los cuales predominan las cadenas λ. Una característica particular de esta glomerulopatía es el acúmulo abundante en los glomérulos de las proteínas de la matriz, tales como fibronectina, laminina y colágeno IV, posiblemente como resultado de la estimulación de las células mesangiales por las cadenas de inmunoglobulinas. Como consecuencia de este proceso, se producen el engrosamiento de las membranas basales y una glomeruloesclerosis focal. En algunos casos, los depósitos se acumulan principalmente a lo largo de la membrana basal de los túbulos renales.

Cuadro clínicoArriba

En pacientes con glomerulopatía aparece proteinuria en rango nefrótico y más raramente hematuria microscópica (especialmente en la enfermedad de las cadenas pesadas) e hipertensión arterial. En ~25 % de los enfermos la pérdida de proteínas por la orina es de <1,0 g/d, lo que se debe a la afectación principalmente de los túbulos renales. En >80 % de los enfermos se detecta una alteración de la función renal (concentración de creatinina sérica >140 µmol/l), y en ~10 %, una insuficiencia renal de progresión rápida o bien una insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento renal sustitutivo. Las manifestaciones extrarrenales (daño de otros órganos por depósitos de inmunoglobulinas) se presentan principalmente en personas con EDCL y tienen diversa intensidad. Estas incluyen: alteración de la función hepática que pueden progresar incluso a una insuficiencia (~20 %), miocardiopatía (~20 %), neuropatía, y también afectación de otros órganos sólidos.

Las inmunoglobulinas o cadenas monoclonales en suero o en orina se detectan en un 75-100 % de los enfermos. El estudio histológico de una muestra de riñón evidencia alteraciones tanto en los glomérulos, como en los túbulos renales. En la mayoría de los casos se observa un engrosamiento de la membrana basal de los túbulos y una esclerosis mesangial de carácter focal y nodular, que se acompañan de atrofia tubular en grado diverso, así como de infiltrados inflamatorios y de fibrosis intersticial. La inmunofluorescencia objetiva depósitos de cadenas ligeras o pesadas en los glomérulos y túbulos renales.

Historia naturalArriba

Los enfermos no tratados sobreviven un período de tiempo que puede oscilar desde varios meses hasta varios años, dependiendo de en qué órganos se localizan los depósitos y de la coexistencia de mieloma.

TratamientoArriba

El tratamiento de la EDIM es igual que el de mieloma múltiple (→cap. VI.G.5.2): fármacos antineoplásicos y, eventualmente, trasplante autólogo de células hematopoyéticas. En enfermos que requieren tratamiento renal sustitutivo, el empleo de hemodiálisis diarias con la utilización de membranas especiales con poros que permiten el paso de moléculas de peso de ~40 kDa (la denominada hemodiálisis super high-flux o hemodiálisis high cut-off) puede disminuir rápidamente la concentración de cadenas ligeras monoclonales, lo que junto con la administración de un tratamiento antineoplásico eficaz conduce en algunos enfermos a una mejoría significativa de la función renal sin la necesidad de seguir con el tratamiento de sustitución renal.