Anemia por déficit de hierro

lat. anaemia sideropenica

ing. iron deficiency anaemia (IDA)

DefiniciónArriba

En la anemia ferropénica, el déficit de hierro altera la síntesis del grupo hemo y provoca una producción de eritrocitos más pequeños de lo normal y con menos cantidad de Hb.

EpidemiologíaArriba

Es la forma de anemia más frecuente (80 % de todos los casos), se estima que afecta al 1-2 % de la humanidad.

En Europa, el déficit de hierro afecta a ~10 % de las mujeres y 4 % de los hombres, y en los países en vías de desarrollo al 30-70 % de la población. La prevalencia es más alta en las mujeres a causa de una mayor demanda: en las mujeres que tienen la menstruación es de 2 mg/d, y durante el embarazo y la lactancia, de 3 mg/d. En las mujeres posmenopáusicas y en los hombres, la pérdida de hierro es de ~1 mg/d.

Etiología y patogeniaArriba

El déficit de hierro inhibe la síntesis de Hb.

Principales causas del déficit de hierro:

1) pérdida de sangre (causa principal)

a) a través del aparato genital: menstruaciones abundantes, hemorragias posmenopáusicas

b) a través del tracto digestivo (secundaria a la administración de ácido acetilsalicílico y otros antinflamatorios no esteroideos [AINE], cáncer de colon, cáncer de estómago, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, angiodisplasia) →cap. III.A.6

c) a través del sistema urinario (poco frecuente)

d) a través de las vías respiratorias: hemorragia alveolar difusa (→cap. II.E.4), hemorragias nasales recurrentes (p. ej. en la enfermedad de Rendu-Osler-Weber →cap. I.T.5)

e) postraumática (posoperatoria incluida)

f) en donantes de sangre

2) aumento de la demanda (con un suministro insuficiente)

a) bebés prematuros, recién nacidos no lactantes

b) adolescencia

c) embarazo (2 º y 3.er trimestre) y lactancia

d) intensificación de la eritropoyesis durante el tratamiento del déficit de vitamina B12

e) ejercicio físico muy intenso

3) trastorno de la absorción en el tubo digestivo

a) gastrectomía, cirugía bariátrica

b) gastritis provocada por H. pylori (→cap. III.D.3.2), gastritis autoinmune (~20 años antes del desarrollo del déficit de vitamina B12)

c) enfermedad celíaca y resección intestinal

d) dieta baja en proteínas, rica en fosfatos (huevos), oxalatos, fitatos y té (dificulta la absorción)

4) déficit en la dieta (caquexia, dieta vegetariana y vegana no equilibrada)

5) anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro (iron-refractory iron deficiency anaemia, IRIDA): enfermedad rara, de herencia autosómica recesiva, causada por la mutación del gen TMPRSS6 que codifica la serina proteasa matriptasa 2 (MT-2), una proteína que participa en la regulación de la hepcidina.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas generales de anemia (→más arriba)

2. Síntomas de ferropenia (prolongada) no relacionados con la anemia (muchos pacientes no los presentan)

a) pica (tendencia a comer p. ej. tierra, almidón, tiza), en ocasiones precede a la anemia

2) dolor, ardor y alisamiento de la superficie de la lengua, sequedad de boca (poco frecuente)

3) sequedad de piel, fisuras dolorosas en las comisuras de los labios

4) uñas pálidas, quebradizas, con surcos longitudinales

5) cabello fino, frágil, con las puntas abiertas y con propensión a la caída.

3. Síntomas de la enfermedad de base (p. ej. cáncer de colon)

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) anemia hipocrómica (disminución de HCM y CHCM) microcítica (VCM normalmente ~75 fl): la disminución de la concentración de Hb es mayor que la del recuento de eritrocitos; el recuento de reticulocitos disminuye a medida que empeora la anemia y el aumento de la amplitud de distribución eritrocitaria (RDW) suele producirse antes que la reducción del VCM

2) leucopenia (en ~10 % de los pacientes, normalmente un alto déficit de hierro)

3) recuento plaquetario normal o elevado

4) en el eritrograma, eritrocitos hipocrómicos y microcíticos, anisocitosis y poiquilocitosis, eliptocitosis acentuada (glóbulos en forma de cigarro).

2. Morfología de la médula ósea

Médula ósea rica en células, sin hemosiderina ni sideroblastos (esta prueba no es imprescindible para emitir el diagnóstico).

3. Otras pruebas de laboratorio

Parámetros del metabolismo de hierro (→tabla VI.D.2-1 y cap. VI.C.2.3):

1) concentración baja de ferritina en suero (<30 ng/ml indica un déficit de hierro con una sensibilidad del 92 % y especificidad del 98 %): el mejor indicador de los depósitos de hierro siempre y cuando no haya una reacción de fase aguda

2) concentración baja de hierro en suero (con un déficit alto)

3) porcentaje de saturación de la transferrina bajo: <20 %, a menudo hasta <10 %, capacidad total de fijación de hierro (CTFH) elevada

4) concentración elevada del receptor soluble de transferrina (sTfR)

5) reducción de la concentración de hepcidina en suero

6) sangre oculta en heces: prueba desaconsejada debido a su baja sensibilidad y especificidad.

4. Otras exploraciones complementarias

Sirven para determinar la causa de la ferropenia

1) endoscopia del tracto digestivo superior e inferior: recomendado en todos los hombres, en las mujeres posmenopáusicas y en las mujeres premenopáusicas en caso de presentar síntomas del tracto digestivo, antecedentes familiares de cáncer de colon y resistencia al tratamiento con hierro; solo se puede prescindir de la colonoscopia en caso de que se diagnostique cáncer de estómago o enfermedad celíaca

2) pruebas de imagen del tracto digestivo: en caso de contraindicaciones para la endoscopia

3) tamizaje de enfermedad celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa tisular o antiendomisio): recomendadas en todos los pacientes

4) análisis general de orina: recomendado en todos los pacientes para descartar hematuria.

Si no se consiguiera establecer la etiología y se confirmara la resistencia al tratamiento con hierro, se deben considerar las siguientes pruebas: pruebas para detectar una infección por H. pylori, concentración de gastrina sérica y anticuerpos anticélulas parietales y/o antifactor intrínseco, endoscopia de intestino delgado.

Criterios diagnósticos

Anemia microcítica hipocrómica con alteración de los parámetros del metabolismo férrico, sobre todo con una concentración de ferritina baja (→más arriba).

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial entre la anemia ferropénica y otras anemias hipocrómicas →tabla VI.D.2-2.

TratamientoArriba

El tratamiento consiste en suprimir la causa (p. ej. erradicar la H. pylori) y complementar el déficit de hierro. El objetivo es alcanzar una concentración adecuada de Hb y ferritina en sangre por medio de preparados de hierro. En caso de necesidad, se debe transfundir CH.

1. Preparados orales de hierro

Se absorben principalmente en el duodeno y el segmento inicial del intestino delgado. Se deben tomar entre comidas, ya que los productos lácteos ricos en calcio, los fosfatos, los fitatos (p. ej. sémolas, frutos secos, guisantes) y los taninos (té negro, café, cacao) reducen la absorción de hierro. El hierro se absorbe mejor en forma de sales disociadas en ion ferroso (Fe2+) en un entorno ligeramente ácido, por eso se recomienda tomar ácido ascórbico junto con el preparado de hierro (algunos preparados compuestos ya lo contienen) y, a ser posible, evitar la administración de IBP. El hierro se debe tomar 2 h antes o 4 h después de la ingesta de fármacos alcalinizantes y de las tetraciclinas.

La dosis diaria recomendada en adultos es de 150-200 mg de hierro elemental, aunque las dosis más bajas (incluso de 30 mg) también pueden resultar eficaces. Los preparados que se utilizan son sulfato, gluconato o fumarato ferroso (II), proteinsuccinilato férrico (III) y complejo de hidróxido de hierro (III) polimaltosado. Tras 7 días de tratamiento eficaz, aumenta el recuento de reticulocitos y, después de 1-2 semanas, la concentración de Hb (2 g/dl). Una vez que se han normalizado las concentraciones de Hb y ferritina, el tratamiento se debe continuar durante otros 3 meses hasta reponer las reservas de hierro en el organismo. El hierro VO causa una coloración oscura de las heces (sin que esto influya en el resultado de la prueba de sangre oculta).

La resistencia al tratamiento con hierro se define como una falta de incremento de la concentración de Hb ≥1 g/dl después de 4-6 semanas de tratamiento con hierro VO en dosis de 100 mg/d. Puede deberse a una hemorragia persistente, un diagnóstico erróneo, trastornos de la absorción, una falta de cumplimiento por parte de paciente, o una dieta baja en hierro. Los alimentos con mayor contenido en hierro son el hígado, las ostras y las legumbres; y con menor contenido la carne de vaca, el cordero, las aves de corral y el pescado. La mayoría de frutas y verduras contienen bajas cantidades de hierro. La dieta vegetariana, basada en su mayoría en productos vegetales, proporciona principalmente hierro no hemo, de peor absorción.

Efectos adversos: dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, diarrea (en ~10 %, normalmente con dosis mayores), sabor metálico, rara vez cefalea. Los efectos adversos pueden limitarse reduciendo la dosis o cambiando a otro preparado oral.

Contraindicaciones:

1) sobrecarga de hierro

2) hemólisis

3) anemia sideroblástica

4) talasemia

5) anemia de enfermedades crónicas sin ferropenia (en caso de ferropenia concomitante, se administran preparados iv.).

2. Preparados de hierro de administración parenteral

El hierro (Fe3+) se administra por vía parenteral (normalmente iv., rara vez IM) en los siguientes casos:

1) intolerancia a o ineficacia de los preparados orales (p. ej. en pacientes con infección por H. pylori o enfermedad celíaca)

2) pérdidas significativas de hierro a causa de una hemorragia digestiva que impidan que este se absorba

3) necesidad de acumular rápidamente depósitos de hierro en el organismo: p. ej. en pacientes en hemodiálisis o en quimioterapia tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis antes de la operación

4) síndrome de malabsorción, enfermedades inflamatorias intestinales (en cuyo caso se puede administrar hierro VO si la anemia es leve y la enfermedad está inactiva)

5) enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad renal crónica.

El complejo de hidróxido de hierro (III) con sacarosa o dextrano (100 mg de hierro en 1 amp.) suele administrarse en infusión iv. lenta en 100 ml de solución de NaCl al 0,9 %. No es necesario administrar ninguna dosis de prueba, ya que conduce a la falsa convicción de que la siguiente infusión será segura para el paciente. La infusión debe iniciarse al 50 % de la velocidad recomendada (en los pacientes con factores de riesgo de hipersensibilidad [véase a continuación]: 10 % de la recomendada), y en caso de no presentarse efectos adversos, se debe aumentar a la dosis recomendada tras 15 min. Si la tolerancia es buena, la dosis se puede aumentar a 300-500 mg. La dosis de fármaco se determina de forma individual según el nivel de ferropenia: déficit = masa corporal (kg) × 2,4 × [concentración objetivo de Hb (g/dl) – concentración actual de Hb (g/dl)] + reservas tisulares (por lo general 500 mg). Normalmente se administran 100-200 mg de hierro 2-3 veces/semana y se monitoriza el efecto del tratamiento. En cuanto a los preparados iv. nuevos, como el complejo de hidróxido de hierro (III) con carboximaltosa y el hierro (III) isomaltosido 1000, se puede administrar una única dosis con altas concentraciones de hierro (p. ej. 1000 mg de hierro en 15 min) para equilibrar el déficit con mayor rapidez. Debido al riesgo de que se produzcan reacciones graves de hipersensibilidad, el hierro iv. se debe administrar por personal cualificado y en un lugar con disponibilidad inmediata de un equipo de reanimación. Después de la administración iv. de hierro, se debe observar al paciente durante ≥30 min. Efectos adversos de la administración iv.:

1) dolor y edema en el sitio de inyección (rara vez flebitis)

2) artralgia

3) cefalea

4) sabor metálico en la boca

5) sensación de calor o fiebre

6) náuseas

7) presíncope/síncope

8) hipofosfatemia (en caso de administrar complejo con carboximaltosa)

9) las reacciones de hipersensibilidad son poco frecuentes, pero pueden ser potencialmente mortales (incluso un shock anafiláctico); factores de riesgo: antecedentes de reacción de hipersensibilidad al hierro iv., infusión demasiado rápida, atopia grave, alergia a otros medicamentos, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, asma grave o eccema, mastocitosis sistémica, enfermedades respiratorias o cardíacas graves, edad avanzada.

Ante cualquier caso de reacción de hipersensibilidad, la infusión se debe interrumpir de inmediato. Después de ≥15 min, y solo en los pacientes con una reacción leve de remisión espontánea, se puede reanudar a la mitad de velocidad. Protocolo en la anafilaxia →cap. VIII.C. No se recomienda administrar antihistamínicos preventivos antes del hierro iv., ya que pueden reducir la presión sanguínea.

En la actualidad, el hierro IM se utiliza de forma excepcional; pueden producirse: hiperpigmentaciones cutáneas, dolor persistente en el sitio de inyección e incluso necrosis muscular.

Contraindicaciones: las mismas que en la administración VO, más antecedentes de reacción grave de hipersensibilidad al hierro iv. y 1.er trimestre de embarazo.

Situaciones especialesArriba

Embarazo y lactancia

Debido al desarrollo del feto, las embarazadas pierden hierro en una cantidad equivalente a 1200-1500 ml de sangre. Por lo tanto, desde el principio del embarazo y durante la lactancia deben tomar hierro de manera preventiva a una dosis de 30 mg/d, y en caso de confirmar su déficit, de 100-200 mg/d. No se debe administrar hierro iv. en el 1.er trimestre de embarazo. No obstante, en el 2.º y el 3.º se puede hacer en casos justificados.

Cirugías programadas

El diagnóstico de anemia ferropénica antes de una cirugía programada empeora el pronóstico, por lo que debe corregirse. Si quedan >6 semanas hasta la operación, se administra hierro VO, pero si queda menos tiempo, el paciente no tolera los preparados orales, o estos fracasan (Hb <10 g/dl), se debe considerar la administración de hierro iv.