Anemia sideroblástica

lat. anaemia sideroblastica

ing. sideroblastic anaemia

DefiniciónArriba

Las anemias sideroblásticas son un grupo heterogéneo de trastornos congénitos y adquiridos de la síntesis del grupo hemo. Se caracterizan por la presencia de eritrocitos hipocrómicos en la sangre periférica y sideroblastos en anillo en la médula ósea (eritroblastos con anillo alrededor del núcleo creado por la presencia de mitocondrias con niveles elevados de hierro).

EpidemiologíaArriba

Es una enfermedad poco frecuente.

Etiología y patogeniaArriba

Formas congénitas, causadas por:

1) la mutación del gen de la ácido aminolevulínico sintasa (ALAS2) en el cromosoma X de los gametos (anemia sideroblástica ligada al cromosoma X [XLSA, X-linked sideroblastic anemia])

2) la mutación del gen SLC25A38 de herencia autosómica recesiva (curso grave, dependiente de transfusiones de CH)

3) la mutación del gen SLC19A2 que codifica la proteína transportadora de tiamina; en este caso cursa con diabetes, pérdida auditiva, trombocitopenia y neutropenia (síndrome de Rogers), responde al tratamiento con tiamina

4) otros defectos autosómicos: p. ej. mutación del gen del transportador ABCB7, déficit de ferroquelatasa.

Formas adquiridas

1) Clonales adquiridas: la más común es la anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA en la clasificación FAB); se incluye en el grupo de síndromes mielodisplásicos (síndrome mielodisplásico con sideroblastos en anillo en la clasificación de la OMS 2016: SMD-SA). Tiene variantes, como la ARSA con displasia multilineal (citopenia refractaria con displasia multilineal y sideroblastos en anillo: CRDM-SA) y la ARSA asociada a trombocitosis marcada (ARSA-T). Según la clasificación de la OMS 2016, la ARSA-T es una neoplasia mielodisplásica mieloproliferativa con sideroblastos en anillo y trombocitosis (SMD/NMP-SA-T). Los sideroblastos en anillo también se observan en algunos pacientes con neoplasias mieloproliferativas (mielofibrosis primaria, leucemia mieloide crónica).

2) Adquiridas reversibles (metabólicas):

a) inducida por fármacos: efectos adversos de la isoniazida, la cicloserina y el cloranfenicol

b) por déficit de cobre

c) en alcohólicos (a menudo junto con un déficit de ácido fólico)

d) en la intoxicación por zinc o plomo

e) en la hipotermia.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas generales de anemia (→más arriba).

2. Síntomas de sobrecarga de hierro (intolerancia a la glucosa o diabetes, insuficiencia cardíaca, arritmias): observables en todas las formas de anemia sideroblástica —excepto en las asociadas al cromosoma X— y causados por la absorción elevada de hierro.

3. Síntomas fenotípicos de las formas adquiridas (p. ej. miopatía).

4. En las formas adquiridas (en 30-50 % de los pacientes) se producen una hepatomegalia y una esplenomegalia leves.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) concentración baja de Hb, con poca frecuencia anemia grave

2) eritrocitos hipocrómicos (casi en el 100 % de los casos)

3) microcitosis en algunas formas congénitas y después de administrar isoniazida, macrocitosis en las formas adquiridas y en el síndrome de Rogers

4) en el eritrograma a menudo se observan siderocitos: eritrocitos con cuerpos de Pappenheimer (→fig. VI.C.1-6A), es decir, gránulos basófilos que se pigmentan ante la presencia de hierro  

5) trombocitopenia y leucopenia (principalmente en el SMD y la esplenomegalia con hiperesplenismo)

6) trombocitosis en SMD/NMP-SA-T.

2. Morfología de la médula ósea: aumento de la eritropoyesis normoblástica, precursores de los eritrocitos con bajo contenido en Hb, presencia de sideroblastos en anillo (→fig. VI.F.11-2), aumento del contenido de hierro en los macrófagos medulares (a causa de una eritropoyesis ineficaz y de una hemólisis intramedular).

3. Análisis citogenéticos y moleculares

En un 5-20 % de los casos de SMD-SA se confirma una monosomía 7 o una pérdida parcial del brazo largo del cromosoma 7, a veces aberraciones múltiples (entonces existe un riesgo importante de que se transforme en leucemia aguda). >80 % de los pacientes con SMD-SA y SMD/NMP-SA-T presentan una mutación del SF3B1. 50-70 % de los pacientes con SMD/NMP-SA-T presentan una mutación del JAK2, y con mucha menos frecuencia, del MPL o el CALR.

4. Otras pruebas de laboratorio

En la mayoría de anemias sideroblásticas se observan signos de sobrecarga de hierro, es decir, concentraciones elevadas de hierro sérico y ferritina sérica, y una saturación de hierro de la transferrina alta (→tabla VI.A.2-2).

En la XLSA se observa una concentración disminuida de protoporfirina libre (síntesis menor a causa de la mutación del gen ALAS2).

TratamientoArriba

1. En los pacientes con XLSA o que reciben isoniazida, se puede lograr una mejoría administrando vitamina B6 (piridoxina) en dosis de 50-100 mg/d (la eficacia se determina midiendo el aumento de los reticulocitos y de la concentración de Hb en un período de varias semanas). Si hubiera déficit de ácido fólico, se debe complementar.

2. Manejo del SMD-SA →cap. VI.F.11.

3. En los casos adquiridos reversibles se debe eliminar la causa.

4. Tratamiento de la sobrecarga de hierro →cap. III.J.11.2.

PronósticoArriba

El pronóstico depende de la gravedad de la anemia y de si el paciente presenta leucopenia, trombocitopenia y trastornos citogenéticos concomitantes. En el SMD, el tiempo medio de supervivencia es de 42-76 meses, mientras que la frecuencia de que la anemia sideroblástica se transforme en leucemia mieloide aguda es del 3-12 %.