Anemia de enfermedades crónicas

lat. anaemia e morbo chronico, anaemia ex inflammatione

ing. anaemia of chronic disease (ACD), anaemia of inflammation

DefiniciónArriba

La anemia de enfermedades crónicas es una anemia de patogenia compleja en la que la activación de la inmunidad celular y la producción elevada de citoquinas proinflamatorias y hepcidina desempeñan un papel importante. Se caracteriza por una producción reducida de eritrocitos, un recuento bajo de reticulocitos y concentraciones bajas de hierro y transferrina, pero altas de ferritina.

EpidemiologíaArriba

Probablemente sea la segunda anemia más frecuente tras la ferropénica. Su prevalencia aumenta con la edad.

Etiología y patogeniaArriba

Causas (más frecuentes):

1) infecciones bacterianas, parasitarias y fúngicas (en un 18-95 % de los casos)

2) neoplasias malignas (30-77 %)

3) enfermedades autoinmunes, por lo general artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis sistémicas (8-71 %).

La citoquinas producidas por los linfocitos T (interferón γ) y los monocitos/macrófagos (TNF-α, IL-1, IL-6) son las responsables de:

1) la producción baja de eritrocitos en la médula ósea: a consecuencia de

a) una menor disponibilidad de hierro para la eritropoyesis (déficit de hierro funcional) a causa de:

– la liberación o la producción de proteínas fijadoras de hierro, p. ej. lactoferrina (liberada por granulocitos en los procesos inflamatorios) y apoferritina (proteína de fase aguda), lo que acarrea una retención de hierro en los macrófagos

– la producción elevada de hepcidina-25 (proteína de fase aguda), que inhibe la absorción de hierro en el duodeno y la liberación del hierro de los macrófagos

– el aumento de la captación de Fe2+ por parte de los macrófagos

b) la alteración de la respuesta de la línea eritropoyética a la eritropoyetina, p. ej. mediante una expresión reducida de sus receptores

c) la producción baja de eritropoyetina en los riñones

d) la alteración directa de la diferenciación y la proliferación de las células progenitoras de la línea eritropoyética

2) la reducción del tiempo de supervivencia de los eritrocitos: entre otras cosas, debido a la destrucción prematura de los eritrocitos por parte de los monocitos/macrófagos activados y a su fagocitosis intensificada.

Cuadro clínicoArriba

La anemia suele desarrollarse unos meses después de que se hubiera manifestado la enfermedad de base. Existe una relación entre la intensidad de la anemia y la gravedad de la enfermedad de base.

1. Síntomas generales de anemia (→más arriba).

2. Síntomas relacionados con la enfermedad de base

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) anemia normocítica (puede haber microcitos) normocrómica (concentración de Hb generalmente ≥9 g/dl), con menos frecuencia microcítica hipocrómica, RDW normal

2) recuento bajo de reticulocitos (absoluto <20 000/μl)

3) otras anomalías típicas de la infección: neutrofilia, monocitosis, trombocitosis

2. Morfología de la médula ósea

Reservas de hierro normales o altas (sobre todo en los macrófagos), recuento bajo de sideroblastos. No se recomienda realizar análisis de médula ósea de forma rutinaria.

3. Otras pruebas de laboratorio, metabolismo de hierro incluido

1) VHS elevada

2) concentración elevada de citoquinas (IL-6) y proteínas de fase aguda (fibrinógeno, proteína C-reactiva)

3) concentración baja de hierro

4) concentración baja o normal de transferrina sérica (TIBC reducida), saturación de transferrina reducida

5) concentración de ferritina sérica normal o elevada

6) concentración normal del receptor soluble de la transferrina (sTfR), disminución del cociente de concentración de sTfR entre logaritmo de concentración de ferritina (sTfR/log F <1)

7) concentración elevada de hepcidina-25 en suero

8) concentración de eritropoyetina sérica inadecuada al grado de anemia: por lo general se mantiene en valores normales, posiblemente elevados, pero no tanto como en la anemia ferropénica

La anemia avanzada de enfermedades crónicas puede presentar signos concomitantes de anemia ferropénica (aumento de sTfR/log F, concentración normal de hepcidina-25).

Criterios diagnósticos

 Anemia normocítica normocrómica leve o moderada en una persona con una enfermedad crónica, por lo general ligada a un estado inflamatorio crónico, tras descartar otras causas de la anemia (en especial el déficit de hierro).

Diagnóstico diferencial

Generalmente, la anemia de enfermedades crónicas se debe diferenciar de la anemia ferropénica, pero ambas pueden coexistir (→tabla VI.D.4-1).

TratamientoArriba

1. El tratamiento de la enfermedad de base es fundamental.

2. En la anemia grave, sobre todo en los pacientes que presenten síntomas de insuficiencia cardíaca, angina de pecho o trastornos del sistema nervioso central, se transfunden CH.

3. La ferropenia absoluta (concentración de ferritina sérica <100 ng/ml) que presentan algunos pacientes con anemia de enfermedades crónicas se debe equilibrar, de ser posible con dosis iv. debido a los frecuentes trastornos de absorción (→cap. VI.D.2).

4. En los pacientes con anemia (Hb <10 g/dl) que estén recibiendo quimioterapia a causa de una neoplasia maligna pero no un tratamiento radical, se puede considerar la administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis (erythropoiesis-stimulating agents, ESA) en la dosis mínima que permita evitar las transfusiones de CH:

1) eritropoyetina humana recombinante α, inicialmente 40 000 uds. VSc. 1 ×/semana, o eritropoyetina humana recombinante β, inicialmente 30 000 uds. VSc. 1 ×/semana

2) darbepoetina, inicialmente 500 µg VSc cada 3 semanas

En los pacientes que responden al tratamiento con ESA, la concentración de Hb se incrementa 0,5-1 g/dl en 2-4 semanas. Si no hubiera respuesta en 4-6 semanas, se puede incrementar la dosis. Si tras 6-8 semanas no hubiera respuesta, se debe interrumpir el tratamiento. La concentración objetivo de Hb es la menor que permita eliminar las transfusiones de CH. Se debe tener especial cuidado al administrar ESA en los pacientes que presenten un riesgo elevado de sufrir complicaciones tromboembólicas a causa de los tratamientos administrados o de las enfermedades concomitantes (→cap. I.R.3). Durante el tratamiento con ESA, se debe considerar la administración simultánea de hierro iv. o eventualmente VO, especialmente en los pacientes con ferropenia funcional (concentración de ferritina sérica ≥100 ng/ml y saturación de hierro de la transferrina <20 %).

Contraindicaciones y efectos adversos de la administración de ESA →cap. V.D.