Anemia por déficit de ácido fólico

lat. anaemia ex acido folico deficientiae

ing. folic acid deficiency anaemia

epidemiologíaArriba

Afecta al 5 % de las personas de 65-75 años y al 10 % de las personas >75 años; puede ser concomitante con el déficit de vitamina B12.

Etiología y patogeniaArriba

Debido al déficit de ácido fólico, se produce una alteración en la síntesis de purinas, timidina y aminoácidos, cuya consecuencia es un trastorno en la síntesis del ADN de los eritroblastos y una alteración de la eritropoyesis.

La demanda mínima diaria de ácido fólico en una persona adulta es de 100-150 µg, en una embarazada de 600 µg, y en una mujer lactante de 500 µg. Las verduras de hoja verde, los frutos cítricos y los productos de origen animal son sus principales fuentes. Las reservas del organismo bastan para máx. 4 meses. Después de absorberse en el tubo digestivo, el ácido fólico se transforma en tetrahidrofolato, lo que requiere la presencia de vitamina B12.

Causas de la deficiencia de ácido fólico

1) dieta inadecuada: ingesta insuficiente de alimentos frescos (eventualmente cocidos durante poco tiempo: cocer durante >15 min destruye los folatos), sobre todo verduras de hoja verde, alimentación totalmente parenteral sin suplementación de ácido fólico, consumo prolongado de leche de cabra (sobre todo en los niños)

2) absorción reducida: enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca

3) fármacos

a) fenitoína (inhibidor de la absorción), carbamazepina

b) sulfasalacina

c) antagonistas del ácido fólico: metotrexato, trimetoprim

4) alcoholismo: el alcohol altera la absorción de ácido fólico y su ciclo enterohepático (8-10 semanas de consumo regular de alcohol ya provocan megaloblastosis)

5) déficit de zinc

6) aumento de la demanda: embarazo, lactancia, anemia hemolítica crónica

7) aumento de la pérdida: diálisis peritoneal y hemodiálisis.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas generales de anemia (→más arriba).

2. Síntomas de deficiencia de ácido fólico no asociados a la anemia: como en el déficit de vitamina B12 (→más arriba), pero sin síntomas neurológicos ni ictericia. Pueden aparecer focos de hiperpigmentación en la piel (sobre todo en las superficies dorsales de los dedos) y las mucosas. Puede producirse infertilidad en ambos sexos. El déficit de ácido fólico durante las primeras 12 semanas de embarazo aumenta el riesgo de que el feto sufra defectos en el tubo neural debido a una alteración de su cierre, lo que conduce al posible desarrollo de anencefalia, encefalocele o mielocele.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica y mielograma: mismas alteraciones que en el déficit de vitamina B12.

2. Otras pruebas de laboratorio

1) concentración baja de ácido fólico en plasma (índice a corto plazo del metabolismo de ácido fólico) y en eritrocitos

2) concentración normal de MMA en suero (≤0,3-0,6 μmol/l)

3) concentración elevada de homocisteína en suero (>15 µmol/l)

4) signos de hemólisis moderada: incremento de la actividad de la LDH en suero, disminución de la concentración de haptoglobina, ligero aumento de la concentración de bilirrubina no conjugada

5) concentración elevada de hierro sérico (como en la anemia por déficit de vitamina B12).

3. Otras exploraciones complementarias: endoscopia para descartar enfermedad celíaca y enfermedades intestinales inflamatorias.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico, del hemograma y de los valores de ácido fólico. La concentración de ácido fólico se determina con mayor fiabilidad en los eritrocitos, ya que con tan solo una comida rica en ácido fólico se puede normalizar su concentración en plasma de forma transitoria. En todos los casos se debe descartar el déficit concomitante de vitamina B12.

Diagnóstico diferencial

1) anemia por déficit de vitamina B12 (en todos los casos se debe determinar su concentración)

2) otras anemias diseritropoyéticas (sideroblástica, síndrome mielodisplásico)

3) otros estados que cursen con macrocitosis →tabla VI.C.1-1.

TratamientoArriba

1. Es importante tratar la enfermedad de base, que suele ser un síndrome de malabsorción.

2. Se debe recomendar una dieta rica en productos que contengan altas cantidades de ácido fólico (hígado, espinacas, col, pan integral).

3. El ácido fólico se administra VO en dosis de 0,8-1,2 mg/d (hasta 5 mg/d en las personas con malabsorción) durante 1-4 meses o hasta que se normalicen los índices hematológicos. Si la causa del déficit persiste (anemias hemolíticas congénitas, diálisis crónica), es necesario implementar un tratamiento conservador, generalmente en dosis de 1 mg/d.

El aumento súbito del recuento de reticulocitos a los 4-7 días del inicio del tratamiento demuestra su eficacia. En el período inicial del tratamiento, puede producirse una hipopotasemia. Iniciar un tratamiento solo con ácido fólico en las personas con déficit concomitante de vitamina B12 puede provocar la aparición repentina o un empeoramiento de los trastornos neurológicos existentes.