Linfoma de Burkitt

ing. Burkitt lymphoma (BL)

El linfoma de Burkitt (LB) es un linfoma de células B medianas muy agresivo, con una frecuente localización extraganglionar o forma leucémica. Se caracteriza por un rápido crecimiento y progresión de los síntomas debido al reducido tiempo de duplicación de la masa tumoral. Se diferencian 3 formas clínicas: endémica, esporádica y asociada a inmunodeficiencia, sobre todo infección por el VIH. La forma endémica se presenta en niños en África ecuatorial, en zonas de malaria, lo que puede sugerir la participación del Plasmodium falciparum en su etiología. La forma esporádica aparece en niños y adultos jóvenes en Europa y EE. UU. La incidencia anual es de 2-3/mill. Se presenta 2-3 veces más frecuentemente en varones. La infección por VEB es la causa del LB en un 95 % de los casos en zonas endémicas, y en ~30 % de los casos esporádicos y asociados a la inmunodeficiencia (→Etiopatogenia). La localización primaria es con mayor frecuencia extraganglionar e incluye el tracto digestivo (sobre todo el segmento ileocecal) en el subtipo esporádico y asociado a la infección por VIH (80 %); el macizo facial en el subtipo endémico (50-70 %) y más raramente en otros órganos como ovarios, riñones y glándulas mamarias. En todas las formas se puede afectar también el SNC (meninges) y la médula ósea (fase leucémica), aunque la leucemia de Burkitt aislada sin afectación extramedular es muy rara. La afectación ganglionar es rara y relativamente más frecuente en caso de infección por VIH. El LB se caracteriza por una hiperplasia difusa de células monomorfas de tamaño mediano (→fig. VI.G.3-9). La imagen microscópica muestra macrófagos rodeados de una consolidación de las células del linfoma, y se asemeja al cielo estrellado. El índice de proliferación Ki-67 es de casi el 100 %. En el examen citológico (p. ej. de la médula) las células del LB tienen un núcleo redondo con varios nucléolos y citoplasma basófilo con vacuolas claras (→fig. VI.E.2-1). Un marcador molecular no específico de LB es el aumento de la expresión del gen MYC, que es el resultado de 1 de 3 translocaciones: t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p12;q24) o t(8;22)(q24;q11) →cap. VI.G.3, Etiología y patogenia. En ~10 % de los LB no se puede evidenciar ninguna de las alteraciones mencionadas. En algunos casos se produce la aberración 11q que define una nueva entidad en la clasificación de la OMS.

Tratamiento. El objetivo es lograr la RC en el primer intento. Las intervenciones quirúrgicas se justifican solo para establecer el diagnóstico y/o tratar las complicaciones, p. ej. la perforación intestinal. Debido a la rápida dinámica de la neoplasia se debe iniciar el tratamiento inmediatamente tras el diagnóstico. Se comienza con la denominada prefase premedicando con glucocorticoides y/o el protocolo COP. Se debe evitar a toda costa una reducción de las dosis de citostáticos y respetar los tiempos de administración de los siguientes ciclos, puesto que no existe un tratamiento efectivo de la enfermedad recidivante o refractaria.

Tratamiento de primera línea. La elección del protocolo depende en gran medida de la experiencia de cada centro. Se utilizan esquemas intensivos de inmunoquimioterapia (el protocolo CHOP es insuficiente) con dosis fraccionadas de agentes alquilantes y altas dosis de metotrexato y citarabina que penetran en el SNC.

1) R-CODOX-M/R-IVAC, que consiste en 2 cursos de R-CODOX-M alternando con 2 ciclos de R-IVAC. En enfermos sin factores de riesgo (LDH normal, lesión única <10 cm o resección completa de la lesión abdominal) se limita el tratamiento a 3 ciclos de R-CODOX-M. Es el primer esquema de tratamiento, de elevada eficacia, y el más recomendado por su corta duración (4 ciclos cada 3 semanas),y estar bien documentado.

2) Protocolo CALGB (Cancer and Leukemia Group B).

3) R-Hyper-CVAD/R-MA.

4) Programa GMALL (German Multicenter Adult ALL Study Group) B-ALL/NHL 2002.

5) DA-EPOCH-R: en pacientes no aptos para los esquemas más intensivos (pacientes mayores, con comorbilidades).

Debido al alto riesgo de recidiva en el SNC (30-50%), todos los protocolos incluyen la punción lumbar diagnóstica, y la administración de citostáticos por vía intratecal (citarabina, metotrexato) a modo de profilaxis. El porcentaje de curaciones (supervivencia a largo plazo) es de un 70-90 %, y las recurrencias después del primer año del diagnóstico son muy raras.

Tratamiento de soporte. Debido al alto riesgo de síndrome de lisis tumoral (SLT) al comienzo del tratamiento, y en algunos casos incluso antes de comenzarlo (SLT espontáneo), es necesario realizar una premedicación adecuada que se continúa durante los primeros días del tratamiento específico →cap. X.E.6.3. Los protocolos de quimioterapia intensiva requieren administración profiláctica de G-CSF.

El uso de altas dosis de metotrexato requiere ajustar la dosis al aclaramiento de creatinina, determinar su concentración sérica diariamente a partir de las 48 h desde el inicio del tratamiento, alcalinizar la orina (pH ≥7,0) con bicarbonato sódico iv. (antes de iniciar el metotrexato), hidratar de forma intensiva (→más arriba; antes de la infusión de metotrexato), administrar folinato cálcico a las 24-36 h del inicio del tratamiento, evitar el uso simultáneo de IBP. Estos controles se pueden interrumpir cuando la concentración sérica de metotrexato disminuya hasta <0,05-0,1 µmol/l.

Tratamiento de la enfermedad refractaria o recidivante. No se dispone ningún tratamiento para los casos de recidiva y el pronóstico es extremadamente desfavorable. Las opciones posibles son el tratamiento en el marco de ensayos clínicos, quimioterapia intensiva de segunda línea con auto-TPH, RT paliativa, y tratamiento sintomático.