Gammapatía monoclonal de significado incierto

ing. monoclonal gammopathy of undetermined significance

La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se caracteriza por la presencia de proteína monoclonal en ausencia de enfermedad que justifique su producción. Clasificación y criterios diagnósticos →tabla VI.G.5-3. La GMSI se presenta con mayor frecuencia en personas con familiares de 1.er grado afectados con el mismo proceso o con una neoplasia linfática.

La GMSI es la alteración de las proteínas más frecuente en personas de raza blanca en Europa y EE. UU. La prevalencia en personas >50 años es del 3,2 %, y se considera una condición preneoplásica que precede al mieloma múltiple (69 %), macroglobulinemia de Waldenström (11 %), amiloidosis AL (12 %) y a otras neoplasias linfoproliferativas (8 %). El riesgo de progresión a las enfermedades mencionadas es de un 1-1,5 %/año para las GMSI IgM; 0,5-1 %/año para las GMSI no-IgM; y 0,3 % para las GMSI de cadenas ligeras. Las formas más frecuentes de GMSI es la no-IgM, y en la mayoría de los casos (69 %) se trata de proteína IgG. La citometría de flujo evidencia 2 poblaciones de células plasmáticas en la médula: monoclonales con inmunofenotipo aberrante y policlonales normales, que aparecen en un pequeño porcentaje. Los trastornos genéticos en la GMSI se parecen a las del mieloma, aunque pueden diferir en cuanto a la prevalencia relativa. En ~50 % de los enfermos con GMSI IgM aparece la mutación L265 en el gen MYD88, y en ~20 % la mutación del gen CXCR4 (→cap. VI.G.5.4).

La GMSI es asintomática y generalmente se descubre de manera accidental en la electroforesis. En todos los casos se debe realizar un hemograma, concentración sérica de calcio, creatinina, cadenas ligeras libres (sFLC), inmunofijación de proteínas séricas y electroforesis de proteínas en orina de 24 h. En algunos enfermos también debe realizarse biopsia de médula ósea y pruebas de imagen óseas (TC de cuerpo completo, y eventualmente RMN de cuerpo completo). Estas pruebas pueden aplazarse en los pacientes que no experimentan síntomas inexplicables y alteraciones en las pruebas de laboratorio, con baja concentración de paraproteína, es decir, con una GMSI no-IgM de bajo riesgo (IgG <15 g/l y relación κ/λ normal), GMSI IgM <15 g/l y GMSI de cadenas ligeras con relación κ/λ 0,125-8.

Tras establecer el diagnóstico, se debe revisar al enfermo a los 6 meses (anamnesis y exploración física, hemograma, electroforesis de proteínas séricas, sFLC, concentraciones séricas de creatinina y calcio) para determinar la dinámica de la progresión. Las revisiones posteriores se realizan 1 ×/año en la mayoría de los enfermos, con la excepción de GMSI no-IgM de bajo riesgo (→más arriba). Estos pacientes requieren revaluación solo si se presentan manifestaciones sugestivas de progresión de la enfermedad. También se puede considerar finalizar los controles en pacientes >80 años o con una esperanza de vida <5 años. Algunos recomiendan también controlar el NT-proBNP y albuminuria en los enfermos con GMSI y relación anormal de κ/λ. Las pruebas de imagen se repiten solo ante la sospecha de progresión a enfermedad sintomática. En un 2-5 % de los casos de GMSI, puede desaparecer la proteína monoclonal en concentraciones bajas espontáneamente o por el tratamiento de la enfermedad autoinmune o infección.

No se recomienda tratar la GMSI para prevenir la transformación neoplásica. Se debe sospechar progresión a neoplasia sintomática ante la aparición de anemia, miocardiopatía, fractura patológica, hepatomegalia, hipercalcemia, síndrome de hiperviscosidad, osteólisis, macroglosia, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, neuropatía, diátesis hemorrágica, diarrea, obstrucción o aumento de la concentración de proteína monoclonal a niveles observados en el mieloma (→tabla VI.G.5-4).

Aunque la GMSI puede acompañar a otras enfermedades, la asociación a veces es accidental, dada la elevada prevalencia de la GMSI. Puede asociarse a enfermedades neoplásicas, autoinmunes (enfermedades sistémicas de tejido conectivo, esclerosis múltiple, miastenia), aparecer tras un trasplante de órgano o de células hematopoyéticas, infecciones bacterianas (p. ej. endocarditis bacteriana) y virales (CMV, VHC, VHB, VIH).

La GMSI aumenta 2-3 veces el riesgo de infecciones bacterianas y virales (debido a la concentración disminuida de inmunoglobulinas policlonales no alteradas), osteoporosis y fracturas óseas, trombosis venosa profunda y otras neoplasias (sólidas o mieloides). La mediana de supervivencia total desde el momento del diagnóstico de la GMSI es de 8 años (vs. 11-12 años en población general).