Trombocitopenias congénitas que cursan con una disminución en la producción de plaquetas

Son procesos poco frecuentes (~5 % de los casos de trombocitopenia aislada), a veces en forma familiar. Se manifiestan generalmente en la infancia. Hasta el momento se han identificado >35 genes cuyos defectos conducen a una trombocitopenia congénita. La trombocitopenia puede venir acompañada de: trastornos de la función plaquetaria, otros defectos congénitos, mielofibrosis o aplasia medular, predisposición para el desarrollo de neoplasias del sistema hematopoyético.

1. Trombocitopenias congénitas con plaquetas pequeñas (microtrombocitopenias)

1) síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS; →cap. VI.J.1.10.6)

2) trombocitopenia ligada al cromosoma X (XLT): variante de WAS de fenotipo más leve

2. Trombocitopenias congénitas con plaquetas de tamaño normal

1) Hipoplasia megacariocítica congénita (trombocitopenia congénita amegacariocítica): mutaciones del gen MPL que codifica el receptor de la trombopoyetina; herencia autosómica recesiva; aumento de la concentración de trombopoyetina en sangre; evolución hacia anemia anaplásica grave en la infancia.

2) Síndrome de trombocitopenia y aplasia radial (thrombocytopenia-absent radius syndrome, TAR): mutaciones principalmente en la región no codificante del gen RBM8A; herencia autosómica recesiva, trombocitopenia grave después del nacimiento, se resuelve con la edad; puede coexistir con cardiopatías, defectos renales y del sistema nervioso central.

3) Trombocitopenia amegacariocítica con sinostosis radiocubital: mutaciones del gen HOXA11 o MECOM; trombocitopenia moderada o grave al nacimiento que no se resuelve con la edad; posible evolución hacia aplasia medular.

4) Trastorno plaquetario familiar con propensión a padecer malignidad mieloide (familial platelet disorder associated with myeloid malignancy, FPDMM): puede ser causado por mutaciones en los genes RUNX1, ANKRD26 o ETV6. El recuento de plaquetas por lo general es de 50 000-100 000/µl y no causa síntomas clínicos. El riesgo de padecer neoplasias del sistema hematopoyético depende del gen mutado y llega a un 5-40 % de los portadores de mutaciones. Dentro de estas neoplasias las más frecuentes son las leucemias mieloides agudas. También se han descrito leucemias linfoblásticas agudas, síndromes mielodisplásicos y linfomas no Hodgkin.

5) Trombocitopenia congénita asociada a mutaciones del gen del citocromo c (CYCS): herencia autosómica dominante.

6) Trombocitopenia en el curso de anemia de Fanconi.

7) Otras (más raras).

3. Trombocitopenias congénitas con plaquetas gigantes (macrotrombocitopenias): es necesario el recuento manual de plaquetas, puesto que debido a su gran diámetro su número está disminuido en la medición mediante métodos automatizados.

1) Síndromes asociados a mutaciones del gen MYH9 (→tabla VI.J.1-2): provocados por mutaciones del gen MYH9 que codifica la proteína NMMHCIIA (nonmuscle myosin heavy-chain IIA), responsable de la contractilidad del citoesqueleto en las células hematopoyéticas; herencia autosómica dominante. En el frotis de sangre periférica se observan numerosas plaquetas gigantes con gránulos grandes, y en los granulocitos, los cuerpos de Döhle basófilos (agregados de miosina). Pueden ir acompañadas de otros defectos congénitos: nefropatía (glomerulopatía hereditaria), sordera o catarata.

2) Enfermedad de Von Willebrand tipo plaquetario →cap. VI.J.1.10.3.

3) Síndrome de Paris-Trousseau →cap. VI.J.1.10.5.

4) Síndrome de DiGeorge: microdeleciones en el cromosoma 22q11; herencia autosómica dominante; trombocitopenia en un 12 % de los casos (→tabla VI.I-3).

5) Macrotrombocitopenia mediterránea: mutaciones de los genes de las glicoproteínas plaquetarias GP1BA, GP1BB, GP9; herencia autosómica dominante o recesiva (generalmente portadores del síndrome de Bernard-Soulier); trombocitopenia leve con función plaquetaria normal.

6) Trombocitopenia con diseritropoyesis ligada al sexo: mutaciones del gen GATA1 (que codifica el factor de transcripción de trombo- y eritropoyesis); trombocitopenia grave con diseritropoyesis leve (puede ser del tipo de talasemia β).

7) Síndrome de Bernard-Soulier →cap. VI.J.1.10.1.

8) Síndrome de plaquetas grises →cap. VI.J.1.10.5.

9) Otras (más raras).

DiagnósticoArriba

Además del número reducido de plaquetas en sangre periférica también pueden aparecer síntomas asociados a un síndrome que asocie trombocitopenia. Los exámenes de la médula (aspirado y biopsia de médula ósea) muestran un número disminuido o una morfología anormal de los megacariocitos. La detección de la mutación causante es de mayor importancia diagnóstica y a menudo determina el procedimiento terapéutico.

TratamientoArriba

1. Transfusión de concentrado de plaquetas en caso de necesidad (→cap. VI.K.3.3), fármaco antifibrinolítico (ácido tranexámico)

2. Desmopresina (derivado sintético de la vasopresina, DDAVP): puede ser útil en caso de trombocitopatía concomitante; factor recombinante VIIa: eficacia dudosa.

3. Eltrombopag: agonista del receptor de la trombopoyetina (indicación fuera de la ficha técnica).

4. Esplenectomía: considerar únicamente en WAS y XLT.

5. Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alo-TCMH): es el método terapéutico más eficaz en trombocitopenia persistente y grave. En FPDMM sin trombocitopenia grave sintomática se utiliza alo-TCMH únicamente en caso de diagnóstico de una enfermedad neoplásica de la médula ósea. En estos casos es necesario realizar tamizaje en donantes familiares para detectar FPDMM.