Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario

Definición y clasificaciónArriba

Las diátesis hemorrágicas de origen plaquetario (clasificación →tabla VI.J.1-1) pueden estar causadas por:

1) trombocitopenia y/o

2) alteraciones de la función plaquetaria (trombocitopatía).

Las diátesis de origen plaquetario pueden ser congénitas o adquiridas.

La trombocitopenia es un recuento de plaquetas <150 000/µl. Sin embargo, estos valores se presentan en ≥2,5 % de la población sana, por lo que si el recuento de plaquetas se mantiene estable en el rango 100 000-150 000/µl durante ≥6 meses, probablemente es una variante de la normalidad. La trombocitopenia con mayor frecuencia está causada por la disminución de la producción plaquetaria en la médula ósea, por un incremento en la destrucción de las plaquetas en sangre (debido a la acción de los factores inmunes o no inmunes) o alteración de su distribución en el sistema (→tabla VI.J.1-1).

Pertenecen a las diátesis de origen plaquetario congénitas:

1) trombocitopenias congénitas: disminución de la producción plaquetaria debido a la alteración de la megacariopoyesis condicionada genéticamente

2) trombocitopatías congénitas: alteraciones de la función plaquetaria

3) otras trombocitopenias congénitas: provocadas por la destrucción excesiva de plaquetas (entre otros, síndrome de Upshaw-Schulman, síndrome hemolítico urémico atípico, enfermedad de Von Willebrand de tipo 2B, trombocitopenia inmune [PTI], en el curso de inmunodeficiencias congénitas).

Cuadro clínicoArriba

Los sangrados mucocutáneos son el rasgo característico de las diátesis de origen plaquetario. Petequias menores (→fig. VI.B.2-2) aparecen en la piel de las extremidades, del tronco, más raramente en la cara y en la mucosa de cavidad oral. A menudo se presentan sangrados de encías, nariz, vías urinarias y, en las mujeres, vaginales. Son complicaciones más graves los sangrados del tracto digestivo e intracraneales que pueden resultar mortales.

DiagnósticoArriba

Los síntomas de diátesis hemorrágica en trombocitopenias por lo general aparecen cuando el recuento de plaquetas <30 000/µl. Sin embargo, en muchos casos no existe correlación entre el recuento de plaquetas, tiempo de sangrado e intensidad de la diátesis. La discrepancia entre el recuento de plaquetas y el cuadro clínico puede estar causada por la alteración de la función plaquetaria (la diátesis se evidencia con mayor recuento de plaquetas) o por la presencia de poblaciones de plaquetas más activas y jóvenes que aseguran a veces una correcta hemostasia a pesar de la existencia de una trombocitopenia importante (p. ej. en PTI).

Son características comunes de las trombocitopenias causadas por la eliminación excesivamente rápida de plaquetas de la circulación:

1) aumento del porcentaje de plaquetas gigantes en frotis de sangre periférica: aumento de volumen plaquetario medio

2) aumento en el número de megacariocitos en la médula ósea

3) tiempo de vida de las plaquetas disminuido.

Un problema importante en el diagnóstico de la trombocitopenia es la exclusión de la denominada pseudotrombocitopenia, que es únicamente un artefacto de laboratorio resultante de la aglutinación de plaquetas en la sangre recogida en el tubo con EDTA (→fig. VI.J.1-1). El factor aglutinante de las plaquetas in vitro son anticuerpos naturales, presentes en ~0,2 % de las personas sanas, y que están dirigidos contra neoepítopos que surgen debido a la alteración de la estructura del complejo glicoproteico IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) de la membrana plaquetaria. Estos anticuerpos se unen a los antígenos correspondientes en las plaquetas a consecuencia de una disminución significativa de la concentración plasmática de iones calcio por la acción de EDTA. El número de plaquetas determinado en el analizador hematológico está significativamente reducido, sobre todo si desde la toma de la muestra ha pasado un tiempo más largo. En este caso, la sangre recogida en el tubo con otro anticoagulante (heparina, citrato o sulfato de magnesio) muestra el número real de plaquetas, lo que también viene confirmado por la presencia de plaquetas en el frotis de sangre periférica. Otras causas de pseudotrombocitopenia son: presencia de plaquetas gigantes no contadas por el analizador, unión de las plaquetas con neutrófilos, presencia de aglutininas frías. En todas las personas con trombocitopenia aislada y asintomática que se diagnostica por primera vez, es necesario repetir el hemograma recogiendo la muestra de sangre en un tubo con otro coagulante distinto a EDTA para confirmar o descartar la pseudotrombocitopenia. Después de confirmarla, la única recomendación es recoger las muestras de sangre para hemograma en el tubo con un coagulante distinto a EDTA.

Tabla VI.J.1-1. Clasificación de diátesis hemorrágicas de origen plaquetarioa
Trombocitopenias
Trombocitopenias congénitas debido a una disminución en la producción de plaquetas – con plaquetas pequeñas: síndrome de Wiskott-Aldrich y su variante (trombocitopenia ligada al cromosoma X) – con plaquetas de tamaño normal: hipoplasia megacariocítica congénita, síndrome de trombocitopenia y aplasia radial, trombocitopenia amegacariocítica con sinostosis radiocubital, trastorno plaquetario familiar con propensión a padecer malignidad mieloide causado por mutaciones en los genes RUNX1, ANKRD26 o ETV6, trombocitopenia congénita asociada a mutaciones del gen de citocromo c (CYCS), trombocitopenia en el curso de anemia de Fanconi – con plaquetas gigantes: síndromes asociados a mutaciones del gen MYH9, enfermedad de Von Willebrand tipo plaquetario, síndrome de Paris-Trousseau, síndrome de DiGeorge, macrotrombocitopenia mediterránea, trombocitopenia con diseritropoyesis ligada al sexo, síndrome de Bernard-Soulier, síndrome de plaquetas grises
Trombocitopenias adquiridas debido a una disminución en la producción de plaquetas – aplasias medulares: anemia aplásica adquirida, aplasia pura de serie megacariocítica, hemoglobinuria paroxística nocturna – trombocitopenia cíclica – trombocitopenias por deficiencia: déficit de vitamina B12 o ácido fólico, deficiencia de hierro, deficiencia de cobre – inhibición de la hematopoyesis: infiltración medular (neoplasias del sistema hematopoyético y linfático, metástasis neoplásicas, enfermedad de Gaucher, tuberculosis), mielofibrosis, síndrome hematofagocítico – daño de la médula por factores químicos y físicos: radiación ionizante, fármacos (mielosupresores y otros), alcoholismo e intoxicación por alcohol etílico – infecciones víricas – otras: trombocitopenia inmune, enfermedades hepáticas crónicas
Trombocitopenias adquiridas causadas por una eliminación excesiva de plaquetas de la circulación debido a la acción de factores inmunes – autoinmune: trombocitopenia inmune primaria y secundaria (inducida por fármacos [incluida la TIH], después de la vacunación, en el curso de las enfermedades autoinmunes, infecciones víricas y por H. pylori, leucemia linfocítica crónica y otros linfomas, inmunodeficiencias primarias, después de alo-TPH) – aloinmune: trombocitopenia postransfusional, trombocitopenia aloinmune neonatal
Trombocitopenias adquiridas causadas por una eliminación excesiva de plaquetas de la circulación debido a la acción de factores no inmunes – microangiopatías trombóticas primarias: púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome de Upshaw-Schulman, síndrome hemolítico urémico, síndrome hemolítico urémico atípico, microangiopatía trombótica inducida por fármacos – microangiopatías trombóticas secundarias: CID, infección sistémica (p. ej. sepsis), neoplasias, patologías del embarazo (preeclampsia, síndrome HELLP), hipertensión arterial maligna, enfermedades sistémicas del tejido conectivo (esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico catastrófico, vasculitis), estado tras un trasplante de células hematopoyéticas o de órgano sólido, algunas enfermedades cardiovasculares (cardiopatías cianóticas, prótesis valvulares, dispositivos de estimulación cardíaca), alteraciones congénitas del metabolismo de vitamina B12 y de la diacilglicerol quinasa ε (DGKE) – otras: trombocitopenia gestacional, enfermedad de Von Willebrand de tipo 2B, superficies artificiales (hemodiálisis, circulación extracorpórea)
Trombocitopenias causadas por la distribución anormal de plaquetas – trombocitopenia relacionada con secuestro de plaquetas (hiperesplenismo): p. ej. enfermedades hepáticas, enfermedad de Gaucher – trombocitopenia por dilución de plaquetas: tratamiento de anemia poshemorrágica aguda, circulación extracorpórea – trombocitopenia gestacional
Defectos de la función plaquetaria
Defectos congénitos de la función plaquetaria (trombocitopatías congénitas) – defectos congénitos de los receptores de superficie de la membrana plaquetaria: síndrome de Bernard-Soulier (GP Ib-IX-V), trombastenia de Glanzmann (GP IIb/IIIa), enfermedad de Von Willebrand tipo plaquetario (pseudoenfermedad de Von Willebrand), mutaciones del gen que codifica la GP VI – defectos de la actividad procoagulante de las plaquetas: síndrome de Scott, síndrome de Stormorken – defectos de los gránulos plaquetarios: deficiencia de almacenamiento del pool plaquetario, trastorno plaquetario de Quebec, síndrome de Paris-Trousseau – alteraciones en la estructura o citoesqueleto de proteínas: síndromes asociados a mutaciones del gen MYH9, síndrome de Wiskott-Aldrich – defectos (variantes congénitas) de los receptores para agonistas plaquetarios solubles y vías de señalización
Defectos adquiridos de la función plaquetaria – inducidos por fármacos: sobre todo fármacos antiagregantes – en el curso de otras enfermedades: uremia, enfermedades hepáticas crónicas, neoplasias mieloproliferativas, leucemias y síndromes mielodisplásicos agudos, discrasias de células plasmáticas, CID
a En muchas enfermedades se presentan varios mecanismos. alo-TPH — trasplante alogénico de células hematopoyéticas, CID — síndrome de coagulación intravascular diseminada, HELLP — síndrome: hemólisis, aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas y trombocitopenia, TIH — trombocitopenia inducida por heparina

Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario

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