Alteraciones de la coagulación en las enfermedades hepáticas

Etiología y patogeniaArriba

El hígado produce casi todos los factores de la coagulación, inhibidores de la coagulación (antitrombina, proteína C, proteína S), así como los componentes de la fibrinólisis (plasminógeno, α2-antiplasmina). En el hígado también ocurre el proceso de purificación sanguínea de los productos de degradación de la fibrina, de los factores de coagulación activados y de los activadores de la fibrinólisis. Por lo tanto, en las hepatopatías coexisten alteraciones de hemostasia tanto pro- como anticoagulante (una mayor tendencia al sangrado no significa que los pacientes con enfermedad hepática avanzada estén protegidos de las complicaciones tromboembólicas).

La pérdida progresiva del tejido hepático se asocia con una disminución del nivel de todos los factores de la coagulación en el plasma a excepción del fibrinógeno (su concentración no disminuye hasta fases avanzadas de la cirrosis hepática portal), el FVW (producido en las células endoteliales y megacariocitos) y del FVIII cuya actividad puede incluso aumentar (también producido en las células endoteliales). La frecuente trombocitopenia se debe a hiperesplenismo y a una disminución en la producción de la trombopoyetina hepática, así como al alcoholismo o a una eventual infección por el VHC.  También se produce disfibrinogenemia y alteraciones de la función plaquetaria. El aumento en la actividad del t-PA y la disminución de la actividad de los inhibidores de la fibrinólisis (α2-AP, TAFI) conducen a una fibrinólisis excesiva.

El mayor riesgo de trombosis está favorecido por el aumento de la actividad del FVW y del FVIII y por la disminución de la actividad de la ADAMTS13, la antitrombina, la proteína C y la proteína S.

La tendencia al sangrado, frecuente en enfermos con cirrosis hepática descompensada, puede estar provocada por diversos mecanismos adicionales al déficit de factores de coagulación, como la hipertensión portal, disfunción endotelial, infecciones bacterianas, e insuficiencia renal. También puede existir un desequilibrio en favor de la trombosis por la presencia de factores de riesgo tromboembólico tradicionales (→cap. I.R.1).

Cuadro clínicoArriba

A excepción de la hepatitis fulminante, no suele producirse una mayor tendencia a hemorragias en la insuficiencia hepática aguda. En las enfermedades hepáticas crónicas pueden producirse epistaxis, gingivorragias, hemorragia digestiva alta (más frecuentemente por varices esofágicas), hematomas, menorragias, y hematuria. Asimismo, los pacientes con cirrosis hepática presentan un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV, p. ej. trombosis portal). También pueden sufrir trombosis arteriales (ACV, infarto de miocardio).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1) tiempo de protrombina (TP) prolongado, TTPa normal o prolongado, a menudo con elevación de fibrinógeno

2) frecuente trombocitopenia

3) tiempo de obturación en el sistema PFA prolongado

4) actividad reducida del FV y el FVII, con actividad normal o aumentada del FVIII, aumento de la actividad del FVW

5) dímeros-D normales o ligeramente aumentados

6) tromboelastografía y tromboelastometría (→cap. VI.C.5.4.2); se utilizan para la evaluación global de la hemostasia, recomendadas a la hora tomar decisiones en caso de hemorragias o de procedimientos invasivos en hepatopatías

7) otras alteraciones de laboratorio en la cirrosis hepática (→cap. III.J.14), o en la insuficiencia hepática aguda (→cap. III.J.15).

Los resultados de las pruebas rutinarias de coagulación no reflejan por lo general la tendencia a la trombosis.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece mediante la anamnesis y los resultados del laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Hemorragias en el curso de

1) CID: adicionalmente déficit de fibrinógeno y elevación de los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina (FDP y dímero-D) en el plasma

2) déficit de vitamina K, actividad reducida del FVII, FIX, FX con concentraciones normales del FV y FVIII.

TratamientoArriba

1. Teniendo en cuenta la complejidad de las alteraciones de la hemostasia, no está indicado corregirlas si no se presenta una evidente tendencia a las hemorragias.

2. Las hemorragias por rotura de varices esofágicas o gástricas, las más frecuentes en la cirrosis hepática, no son principalmente resultado de las alteraciones de la coagulación, por lo que no se recomienda su corrección.

3. Se inicia el tratamiento en caso de hemorragia activa provocada por trastornos de coagulación:

1) crioprecipitado 1-2 uds./10 kg de peso corporal o concentrado de fibrinógeno 1-2 g, si la concentración de fibrinógeno es <1,0 g/l (o en caso de disfibrinogenemia)

2) transfusión del PFC (10-15 ml/kg cada 12-24 h), cuando el crioprecipitado y el concentrado de fibrinógeno no están disponibles o son ineficaces

3) concentrado de plaquetas, si el recuento es <50 000/µl

4) vitamina K (fitomenadiona) 10 mg iv. en caso de sospechar déficit (p. ej. en colestasis)

5) CCP o con mucha menos frecuencia rFVIIa, en caso de hemorragias masivas persistentes; aumentan el riesgo de trombosis en enfermos con daño hepático grave, al igual que los inhibidores de la fibrinólisis 

6) inhibidores de la fibrinólisis: ácido tranexámico 10-15 mg/kg/h iv., en caso de la fibrinólisis intensa.

4. Preparación para una intervención invasiva con elevado riesgo de hemorragia (p. ej., biopsia hepática): las plaquetas deben ser ≥50 000/µl después de una eventual transfusión de concentrado de plaquetas. Es difícil establecer los valores mínimos "seguros" del tiempo de protrombina y de la concentración de fibrinógeno que garanticen la ausencia de hemorragias, por lo que se recomienda tomar las decisiones sobre la transfusión de los derivados de sangre o el PFC en función de los resultados de la tromboelastografía o la tromboelastometría. Una alternativa a las transfusiones de concentrado de plaquetas son los agonistas orales del receptor de la trombopoyetina (avatrombopag, lusutrombopag, aprobados en 2019 en la UE). No hay indicaciones para el uso profiláctico de concentrado de plaquetas y del PFC en las intervenciones con bajo riesgo de sangrado (p. ej., paracentesis) en pacientes con diátesis hemorrágica asintomática.

5. Tratamiento anticoagulante y prevención de hemorragias según las reglas generales establecidas, teniendo en cuenta el riesgo de ruptura de varices esofágicas.