Coagulación intravascular diseminada

lat. coagulatio intravascularis disseminata (dispersa)

ing. disseminated intravascular coagulation (DIC)

DefiniciónArriba

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome secundario a diversos procesos patológicos, que consiste en la activación generalizada de la coagulación sanguínea junto con la activación o la inhibición de la fibrinólisis. Como resultado de la coagulación generalizada:

1) se forman múltiples trombos en la microcirculación y menos frecuentemente en grandes vasos, responsables del daño isquémico en diferentes órganos

2) se produce un consumo de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de coagulación ocasionando una diátesis hemorrágica.

EpidemiologíaArriba

La incidencia de la CID se estima en 1:1000 enfermos hospitalizados.

Etiología y patogeniaArriba

Enfermedades en cuyo curso puede desarrollarse una CID:

1) sepsis e infecciones graves producidas por bacterias, virus, protozoos, hongos, y rickettsia

2) traumatismos, sobre todo extensos, multiorgánicos o con embolias grasas

3) lesión de un órgano como en la pancreatitis aguda, insuficiencia hepática grave

4) neoplasias malignas (causa más frecuente de CID crónica); se identifican 3 subtipos de CID asociados con el cáncer

a) procoagulante: en el cáncer de páncreas y en adenocarcinomas; el cuadro clínico predomina la trombosis arterial o venosa

b) hiperfibrinolítico: en leucemia promielocítica aguda (LPA) y cáncer de próstata diseminado; predomina sobre todo la diátesis hemorrágica

c) subclínico: en el caso de muchos otros tumores sólidos; con mayor frecuencia se detectan solo alteraciones en las pruebas de laboratorio o eventualmente manifestaciones leves de diátesis hemorrágica

5) complicaciones obstétricas

a) desprendimiento prematuro de placenta

b) embolismo de líquido amniótico

c) preeclampsia

6) malformaciones vasculares

a) hemangiomas gigantes, como en el síndrome de Kasabach-Merritt

b) aneurismas de aorta de gran tamaño

7) reacción postransfusional hemolítica aguda

8) rechazo de órgano trasplantado

9) mordeduras de serpientes venenosas.

La activación generalizada de la coagulación puede producirse mediante:

1) la acción de citocinas en la respuesta inflamatoria sistémica, p. ej. en sepsis o lesiones graves; las citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α) alteran la función anticoagulante del sistema de proteína C, la activación plaquetaria y la inhibición de la fibrinólisis (por PAI-1 liberado de las células endoteliales estimuladas)

2) la aparición en la sangre de factores procoagulantes (p. ej. factor tisular, componentes bacterianos, micropartículas, los denominados patrones moleculares asociados al daño tisular [DAMP]), p. ej. en complicaciones obstétricas y en neoplasias (en la LPA y el cáncer de próstata la activación de la coagulación puede estar dominada por una intensa activación de la fibrinólisis).

Cuadro clínicoArriba

La CID aguda es de curso violento y se manifiesta con (los porcentajes proceden de una gran serie de casos):

1) sangrados intensos (64 % de los enfermos), p. ej. de heridas quirúrgicas, epistaxis, gingivorragias, vaginales, puntos de inserción de catéteres vasculares

2) lesiones isquémicas de órganos que se manifiestan con

a) insuficiencia renal (25 %)

b) insuficiencia hepática (19 %)

c) trastornos del intercambio gaseoso a nivel pulmonar (16 %)

3) shock (14 %)

4) ACV (hemorrágico o isquémico; en un 2 %).

La CID crónica suele tener un curso relativamente benigno con manifestaciones menores como epistaxis recurrentes, hematomas espontáneos, y petequias cutáneas o mucosas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

En la CID aguda se producen:

1) trombocitopenia (en general 50 000-100 000/µl, que suele ser el primer signo), esquistocitos en el frotis de la sangre periférica

2) tiempos de coagulación prolongados (TP, TTPa, tiempo de trombina)

3) descenso del fibrinógeno plasmático; en caso de sepsis puede ser normal o descender más tarde porque el fibrinógeno es una proteína de fase aguda y su concentración inicial suele estar elevada en estados inflamatorios e infecciones

4) descenso de otros factores de coagulación.

En la CID crónica las pruebas anteriormente mencionadas suelen ser normales. El fibrinógeno puede estar aumentado, las plaquetas pueden estar ligeramente reducidas, mientras que aumentan los marcadores de generación de trombina, fragmento F1+2 de protrombina y complejos trombina-antitrombina (son pruebas muy sensibles, pero no muy específicas y solo se usan en investigación).

Los productos de degradación de la fibrina (dímero-D) aumentan tanto en la CID aguda como en la crónica.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece en función de los resultados de las pruebas de laboratorio en un contexto clínico específico. Ninguna prueba de laboratorio por sí sola confirma o excluye de manera inequívoca el diagnóstico de CID. Es necesario diagnosticar la enfermedad causante de la CID.

Las determinaciones aisladas de los parámetros de hemostasia tienen una limitada utilidad debido a su baja sensibilidad y especificidad. Las mediciones seriadas son más útiles.

Criterios diagnósticos de la CID activa →tabla VI.J.3-6.

Como único marcador de laboratorio de CID crónica se puede considerar el aumento del dímero-D.

Diagnóstico diferencial

1) púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico (se distinguen por cursar con trombocitopenia importante y tiempos de coagulación normales o ligeramente prolongados), así como otras microangiopatías trombóticas →cap. VI.J.1.1.4 y tabla VI.J.3-7

2) hiperfibrinogenolisis primaria: se produce p. ej. por la administración de fármacos trombolíticos y en el cáncer de próstata; en general se caracteriza por un número normal de plaquetas

3) alteraciones de la coagulación en hepatopatías (→cap. VI.J.3.2.2)

4) trombocitopenia inmune inducida por heparina →cap. I.R.4

TratamientoArriba

1. El tratamiento de la enfermedad de base es el objetivo más importante (p. ej. tratamiento de sepsis, neoplasia maligna, interrupción del embarazo).

2. Transfusión de componentes hemáticos y derivados:

1) en caso de hemorragia significativa: concentrados de hematíes

2) en caso de sangrado activo, o se requiere una intervención invasiva, y el TTPa o el tiempo de protrombina están prolongados >1,5 veces: PFC 10-15 ml/kg

3) fibrinógeno <1,0 g/l y se producen hemorragias

a) PFC 15 ml/kg cada 12-24 h o

b) crioprecipitado 1 ud./10 kg cada 24 h o concentrado de fibrinógeno (2-3 g)

4) en caso de trombocitopenia <20 000/µl o <50 000/µl con diátesis hemorrágica: concentrado de plaquetas 1-2 uds./10 kg.

3. Heparinas: existe controversia sobre su eficacia en la CID. Las contraindicaciones incluyen insuficiencia hepática fulminante, hemorragias del SNC, trombocitopenia grave y hemorragia activa. Está indicada en la CID crónica compensada en la que predomina la trombosis. La heparina puede ser eficaz en enfermos con muerte fetal intrauterina e hipofibrinogenemia antes de la inducción del parto, y en hemorragias graves por hemangiomas gigantes y aneurisma de aorta previo a la intervención. Se deben considerar dosis terapéuticas de heparina en la CID con predominio de trombosis arterial o venosa o con púrpura fulminante severa que curse con isquemia de los dedos o infartos cutáneos. La heparina de bajo peso molecular es de elección en la trombosis. Cuando el riesgo de hemorragia es elevado, puede recurrirse a la heparina no fraccionada dado su corto tiempo de acción después de su suspensión. Se puede administrar (sin bolo) a dosis de 500 uds./h (o 10 uds./kg/h) iv., sin perseguir el objetivo de prolongar el TTPa 1,5-2,5 veces. La heparina es eficaz si la actividad de la antitrombina plasmática es >30 %. Las inyecciones VSc de HNF o HBPM a dosis profilácticas reducen la intensidad de la diátesis hemorrágica y el riesgo de ETV en la CID crónica. Están indicadas para prevenir la ETV en la CID aguda en enfermos sin hemorragias y en cuadros clínicos graves.

4. Inhibidores de la fibrinólisis: ácido tranexámico 10-15 mg/kg/h iv., solo en casos muy raros de CID con fibrinólisis intensa (en casos de LPA, cáncer de próstata, y a veces en el síndrome de Kasabach-Merritt). Absolutamente contraindicado en pacientes con hematuria, insuficiencia renal, isquemia orgánica sintomática y en CID crónica.

5. Concentrados de inhibidores de la coagulación: no hay evidencia de un efecto beneficioso para la CID del concentrado de antitrombina, por lo que no se recomienda. El concentrado de proteína C activada fue retirado debido a que no se ha confirmado su eficacia.

PronósticoArriba

La CID de curso agudo constituye un riesgo vital inminente. El pronóstico depende de la enfermedad de base.