Electroneurografía

Descripción de la pruebaArriba

La electroneurografía (ENG) determina la función de las fibras nerviosas por medio de una evaluación de su excitabilidad, su capacidad para conducir impulsos y su velocidad de conducción. Es una prueba fundamental en el diagnóstico de las neuropatías. Consiste en estimular las fibras motoras o sensitivas del nervio mediante un electrodo bipolar que emite impulsos eléctricos desde su estimulador. Los impulsos tienen forma rectangular, duran 0,1-0,5 ms (normalmente 0,2 ms), su intensidad es de 0-100 mA y su frecuencia suele ser de 2 Hz. El electrodo de estimulación se sitúa sobre la piel, por encima de la superficie del nervio analizado, a lo largo de su recorrido anatómico (→fig. VII.C.6-2B).

1. Análisis de nervios motores (conducción eferente)

Cuando la disposición de los polos positivo y negativo del electrodo de estimulación se adecúa a la conducción ortodrómica (fisiológica), el impulso eléctrico estimula las fibras motoras del nervio analizado y, como consecuencia, genera una descarga al nivel de las sinapsis neuromusculares (→fig. VII.C.6-8). Se colocan unos electrodos bipolares de registro sobre el músculo inervado por el nervio analizado (polo positivo sobre el vientre muscular, polo negativo sobre el tendón distal) que permiten evaluar el potencial inducido (potencial de acción muscular compuesto: PAMC u onda M), que representa la suma de los potenciales de acción de todas las fibras musculares afectadas por la estimulación del nervio.

Se evalúa la amplitud y la duración (dispersión) del PAMC, así como la latencia motora (tiempo que transcurre desde la acción del estímulo hasta el inicio del registro del PAMC) y la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos (calculada basándose en la latencia y la distancia de conducción; →fig. VII.C.6-8B; a). Durante la prueba segmentaria (inching), que sirve para determinar el bloque de conducción local, se evalúa la onda M después de estimular el nervio en las partes proximal y distal (→fig. VII.C.6-8B; b-c).

Asimismo, el impulso que induce la onda de despolarización se caracteriza por su capacidad para extenderse por la fibra motora en la dirección contraria a la fisiológica (antidrómica; →fig. VII.C.6-8C). Al llegar al cuerpo de la motoneurona, la estimula, lo que genera una onda de conducción de retorno hacia el músculo por vía ortodrómica que se registra en forma de onda F de latencia más larga y mucha menos amplitud que el PAMC (→fig. VII.C.6-8A).

En algunos casos de neuropatías motoras (p. ej. en el curso de una neuroborreliosis) se necesita evaluar la conducción de las fibras del nervio facial (→fig. VII.C.6-9A–C). En este caso, se evalúa la onda M, lo que permite detectar los síntomas precoces de la enfermedad.

2. Análisis de nervios sensitivos (conducción aferente)

El impulso produce la estimulación de todas las fibras sensitivas de la zona del nervio analizado (→fig. VII.C.6-8E). La estimulación eléctrica periférica del nervio sensorial en dirección ortodrómica puede generar una onda de estimulación aferente en el nervio (potencial ortodrómico; potencial de acción de los nervios sensitivos: PANS), la estimulación de la neurona motora en la médula espinal y una onda H registrada en el músculo (→fig. VII.C.6-8D). Se considera que la onda H refleja la conducción aferente principalmente en la zona de la raíz dorsal, de ahí que el método sea útil para diagnosticar radiculopatías y neuropatías en los segmentos proximales o distales de los nervios. Asimismo, se evalúa la conducción antidrómica. La velocidad de conducción sensitiva (VCS) se calcula a partir de la latencia del PANS y la distancia de conducción.

3. Otras pruebas neurofisiológicas

La prueba de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) consiste en registrar el promedio de los potenciales en el sistema nervioso periférico (correspondiente a PANS) y central (a nivel espinal y supraespinal; →fig. VII.C.6-10). La prueba se realiza:

1) en caso de sospechar un síndrome de compresión o para valorar su gravedad en los distintos niveles de conducción aferente

2) para evaluar inflamaciones radiculares (al comparar los potenciales de derivación periférica y supraespinal).

La conducción eferente central y periférica se supervisa cada vez más frecuentemente mediante el método de potenciales evocados motores (PEM; →fig. VII.C.6-11).

El reflejo de parpadeo (blink reflex) es un ejemplo de seguimiento de la conducción (principalmente periférica) de las fibras de los nervios trigémino y facial, pero indirectamente aporta la prueba de que el arco polisináptico "se cierra" al nivel del puente y de la parte lateral del bulbo raquídeo en los lados ipsilateral y contralateral. Los cambios en los parámetros de las ondas R1 y R2 son evidentes, especialmente si hay lesión en las fibras del nervio trigémino, parálisis de Bell, sincinesia de los músculos faciales, polineuropatía, lesiones en los centros del tronco encefálico y de la médula espinal (nivel C2-C3) o un tumor en el ángulo cerebelopontino (→fig. VII.C.6-9E).

La prueba de estimulación con impulsos eléctricos de alta frecuencia, conocida como prueba de decremento, permite diferenciar los síntomas de los trastornos de la transmisión neuromuscular (miastenia asociada a bloqueo postsináptico o síndrome de Lambert-Eaton asociado a bloqueo presináptico) (→fig. VII.C.6-9D).

Para la evaluación del grado de percepción sensitiva y la conducción aferente desde el receptor hasta la corteza cerebral, también se utilizan las curvas de intensidad-tiempo (intensity of current vs stimulus duration: IC-SD; →fig. VII.C.6-12).

IndicacionesArriba

1) evaluar los trastornos funcionales de las fibras nerviosas motoras o sensitivas

a) carácter de las lesiones: axonal, desmielinizante, mixto

b) extensión del proceso: mononeuropatía, neuropatía multifocal, neuropatía de varios nervios de distintas extremidades, polirradiculoneuropatía o polineuropatía

c) determinar la dinámica del proceso patológico

2) evaluar la influencia del tratamiento sobre la función de las fibras nerviosas

ResultadosArriba

En la mayoría de los casos, la amplitud de los PAMC normal no debe ser menor de 3000 μV, mientras que su valor en las pruebas de conducción segmentaria debe ser similar. La velocidad de conducción de las fibras motoras, calculada a partir de la latencia de la onda M, depende del punto de estimulación del nervio, lo cual está asociado a una disminución progresiva del diámetro de la fibra distalmente. En los niños <5 años y en las personas >50 años, los valores normales de la velocidad de conducción de las fibras motoras y sensitivas pueden aumentar o disminuir ~3 m/s.

La reducción del número de axones motores activos (p. ej. en neuropatías axonales degenerativas como la neuropatía diabética) disminuye la amplitud de la onda M, mientras que los procesos de desmielinización (p. ej. en el síndrome de Guillain-Barré o el síndrome del túnel carpiano) reducen la velocidad de conducción. La velocidad de conducción normal de las fibras motoras de los nervios del brazo que se analizan normalmente (estimulación a nivel de la fosa del codo) no debe ser menor de 45 m/s, y la de los nervios de la pierna (estimulación a nivel de la fosa poplítea) no debe bajar de 40 m/s.

La onda F sirve para evaluar la conducción en la zona de la raíz ventral y el grado de estimulación de la motoneurona. Otros parámetros relevantes son el número de ondas F registradas en comparación con el número de ondas M evocadas (en condiciones normales ≥70 % en una prueba con 20 estímulos), su amplitud (en condiciones normales ≥200 µV) y el valor mínimo de interlatencia de las ondas M-F (anómalas en los enfermos con alteración discorradicular). La onda F de amplitud alta (>1500 μV) se registra en los enfermos con esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías y miopatías.

En la prueba de estimulación de la conducción de las fibras motoras, no se debe confundir la onda F de larga latencia con la onda A que se observa en las enfermedades neurógenas que cursan con reinervación (→fig. VII.C.6-7F). En los registros de ENG, esta onda se caracteriza por una amplitud, latencia y frecuencia invariables.

El potencial ortodrómico de los PANS registrado en la prueba de estimulación tiene una amplitud baja (en condiciones normales ≥10 µV), de ahí que en las neuropatías graves haya que hacer un promedio con esta técnica.

En condiciones normales, la amplitud del reflejo H es ~50 % de la amplitud de la onda M registrada en la prueba de estimulación eléctrica. La onda H de alta amplitud se puede observar en enfermos con lesiones medulares o con espasticidad excesiva de distinta etiología.

Gracias a su estructura, las fibras sensitivas reaccionan más rápido que las motoras a cualquier cambio metabólico. Por esa razón, las anomalías observadas en la prueba de VCS pueden detectar los primeros síntomas de neuropatía sensitiva que se observan en las enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo (p. ej. en el lupus eritematoso sistémico y las vasculitis sistémicas) o en la gota.

La velocidad de conducción aferente normal en la prueba de PESS es de ≥48 m/s en las derivaciones periféricas y de 45 m/s en las derivaciones centrales (→fig. VII.C.6-10).

Resultados específicos de las pruebas neurofisiológicas básicas en algunas enfermedades reumáticas →tabla VII.C.6-1.