Порушення серцевого ритму і провідності під час пандемії COVID-19 в аспекті актуальних наукових даних та позиції ESC

Рамка 1

Порушення серцевого ритму і провідності та пандемія COVID-19 (відповідно до позиції ESC)9. Загальна інформація

• У пацієнтів із імплантованими пристроями для електротерапії (кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором [ІКД]) слід в якомога більшому обсязі застосовувати дистанційний моніторинг та контроль за станом пацієнтів.

• Слід відтермінувати планові процедури абляції та імплантації пристроїв для електротерапії, а ургентні втручання виконувати лише у виняткових випадках після ретельного розгляду усіх потенційних варіантів фармакотерапії. Класифікація електрофізіологічних втручань в залежності від категорії ургентності — див. табл. Класифікація електрофізіологічних втручань під час пандемії COVID-19 в залежності від категорії ургентності.

• Слід пам'ятати про потенційну взаємодію між противірусними ЛЗ, антиаритмічними ЛЗ та антикоагулянтами (див. рамка 1 в Лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні зараження SARS-CoV-2, та серцево-судинні ускладнення — позиція ESC. Електрофізіологічні втручання під час пандемії COVID-19).

• Хворих, які одужали після зараження SARS-CoV-2, слід оцінити повторно для визначення подальшої стратегії:

1) хворих із фібриляцією (ФП) або тріпотінням (ТП) передсердь з метою вибору терапевтичної стратегії (контроль частоти чи контроль синусового ритму) та прийняття рішення щодо продовження антикоагулянтної терапії в залежності від результату шкали CHA2DS2-VASc

2) хворих із брадикардією для визначення потреби в постійній стимуляції

3) хворих зі шлуночковою тахіаритмією для визначення потреби в транскатетерній абляції, імплантації ІКД в рамах вторинної профілактики раптової серцевої смерті або застосуванні дефібрилятора-жилета (у разі підозри на тринзиторну кардіоміопатію в перебігу міокардиту).

• Алгоритм ведення при надшлуночкових тахікардіях, ФП і ТП — див. рамка 2, при шлуночкових тахікардіях — див. рамка 3, при порушеннях провідності — див. рамка 4

Рамка 2 

Надшлуночкові аритмії та пандемія COVID-19 (відповідно до позиції ESC)9

1. Надшлуночкові тахікардії (НШТ)

• З метою невідкладного припинення НШТ можна, ймовірно, безпечно застосувати аденозин в/в, проте немає даних, які б це підтверджували.

• Слід почати тривале лікування β-блокатором, а за наявності протипоказань — недигідропіридиновим блокатором кальцієвих каналів (БКК). Слід оцінити ризик взаємодії цих ЛЗ з противірусними ЛЗ та запобігати розвитку брадикардії, щоб уникнути значного подовження QT.

• Після закінчення пандемії COVID-19 слід повторно оцінити показання до транскатетерної абляції.

2. Фібриляція (ФП) і тріпотіння (ТП) передсердь

• У пацієнтів із гемодинамічною нестабільністю внаслідок розвитку нового епізоду ФП або ТП, слід зважити проведення електричної кардіоверсії, враховуючи баланс користі та ризику небажаних ефектів (потреба в більшій кількості обладнання та додатковому персоналі, а також потенційна потреба у проведенні інтубації, яка пов’язана з утворенням інфекційного аерозолю).

• У хворих, стан яких критичний, із гемодинамічною нестабільністю внаслідок розвитку нового епізоду ФП або ТП, антиаритмічним ЛЗ 1-ї лінії для досягнення контролю частоти ритму є аміодарон в/в, однак слід уникати його поєднання з гідроксихлорохіном або азитроміцином, а також оцінити баланс користі від лікування та ризику проаритмії внаслідок подовження QT.

• У пацієнтів із тяжкою гострою дихальною недостатністю кардіоверсія навряд чи матиме тривалу користь, якщо водночас не буде інтенсифікації лікування гіпоксемії, запалення та не буде проведена корекція інших оборотних тригерів аритмії, таких як гіпокаліємія та гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, інфузія катехоламінів, гіпергідратація, гіперсимпатикотонія та бактеріальна суперінфекція.

• У госпіталізованих пацієнтів, які отримують противірусну терапію, з новим епізодом або рецидивом ФП чи ТП, але без гемодинамічної нестабільності, бажано відмінити антиаритмічні ЛЗ (особливо соталол та флекаїнід, але, ймовірно, також аміодарон та пропафенон) та розпочати контроль частоти ритму за допомогою β-блокатора (або недигідропіридинового БКК) у комбінації з дигоксином або в монотерапії для забезпечення можливості безпечного використання противірусних ЛЗ. У деяких стабільних хворих на COVID-19 з ФП, яка виникла нещодавно, та слабко-вираженими або помірними симптомами синусовий ритм може самостійно відновитися протягом декількох годин або днів.

• У госпіталізованих пацієнтів із новим епізодом ТП контролювати частоту ритму може бути складніше, ніж при ФП. Якщо у хворого зберігаються симптоми або його гемодинамічний статус погіршується, можна розглянути виконання електричної кардіоверсії.

• Під час антикоагулянтної терапії, що застосовується для запобігання розвитку асоційованих із ФП інсульту або периферичної емболії, слід спиратися на оцінку CHA2DS2-VASc (а не на клінічну форму ФП чи різновид серцевого ритму, який спостерігається у даний час). Застосування терапевтичної антикоагуляції слід зважити у чоловіків та жінок із результатом за шкалою CHA2DS2-VASc ≥1 та ≥2 балів відповідно, а її проведення рекомендується відповідно при результаті ≥2 та ≥3 балів.

• Розглядаючи проведення ехокардіографії, слід враховувати потребу в тісному контакті лікаря та пацієнта і ризик контамінації обладнання. Це дослідження може бути проведене у хворих в критичному стані для оцінки функції лівого шлуночка та ураження перикарда і міокарда лише у тому разі, якщо це визнано необхідним для того, щоб негайно розпочати відповідне лікування. Як правило, для уникнення утворення інфекційного аерозолю перевагу віддають проведенню трансторакального (ТТЕхоКГ), а не черезстравохідного (ЧСЕхоКГ) дослідження. Якщо це можливо, слід відтермінувати проведення ТТЕхоКГ до завершення періоду реконвалесценції.

• Можна уникнути потреби в проведенні ЧСЕхоКГ завдяки ранньому початку антикоагуляції при новому епізоді ФП або її продовженню у щойно прийнятих хворих на COVID-19 із наявною раніше ФП.

Рамка 3

Шлуночкові аритмії та пандемія COVID-19 (відповідно до позиції ESC)9

• У непритомних хворих, які не дихають, слід діяти відповідно до протоколу основ підтримки життя (BLS) та елементів інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності (ALS). В рамах BLS не проводиться штучна вентиляція, a лише натискання на грудну клітку, щоб уникнути інгаляції інфекційного аерозолю. В рамах ALS інтубацію може виконати лише лікар, який повністю забезпечений засобами індивідуального захисту.

• У хворих із фібриляцією шлуночків (ФШ) слід виконати дефібриляцію, а у хворих із гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією (ШТ) — електричну кардіоверсію.

• У хворих зі стійкою мономорфною ШТ:

1) слід зважити проведення електричної кардіоверсії у разі прийому ЛЗ, що подовжують QT, у комбінації з противірусними ЛЗ, особливо якщо пацієнт вже перебуває на штучній вентиляції легень (ШВЛ)

2) можна зважити застосування прокаїнаміду в/в або лідокаїну у разі прийому ЛЗ, що подовжують QT, у комбінації з противірусними ЛЗ, якщо на це дозволяє гемодинамічний статус хворого

3) можна зважити застосування аміодарону в/в за наявності структурного захворювання серця та дисфункції лівого шлуночка, хоча цей ЛЗ при кардіоверсії ШТ має повільну дію; слід уникати його комбінованого застосуваня з гідроксихлорохіном та азитроміцином через вплив на скоригований інтервал QT (QTc). Слід враховувати баланс користі від лікування аміодароном та підвищеного ризику виникнення проаритмії внаслідок подовження QT.

• У хворих на COVID-19 у критичному стані, з рецидивуючою стійкою ШТ або рецидивуючою ФШ (електричний шторм) в/в аміодарон є антиаритмічним ЛЗ 1-ї лінії. Можна зважити, особливо в разі підозри на ішемію міокарда, застосування лідокаїну в/в, який, порівнючи з аміодароном, має кращий профіль безпеки, але нижчу ефективність; у такій ситуації:

1) слід розглянути додаткове застосування ЛЗ, який блокує симпатичну нервову систему (напр. есмололу)

2) можна зважити ендотрахеальну інтубацію (враховуючи ризик передачі вірусу), седацію та ШВЛ

3) можна розглянути тимчасову імплантацію кардіостимулятора, враховуючи баланс користь/ризик, пов'язаний з інвазивністю процедури (імплантація електроду) та експозицією персоналу до інфекції.

• У пацієнтів із тяжкою гострою дихальною недостатністю слід розглянути корекцію оборотних тригерів аритмії, зокрема гіпоксії, гіповолемії, електролітних порушень (гіпокаліємії та гіпомагніємії), метаболічного ацидозу, інфузій катехоламінів, гіпергідратації, гіперсимпатикотонії, тампонади серця, пневмотораксу, ішемії, бактеріальної суперінфекції та вживання проаритмічних ЛЗ.

• Особливу увагу слід звернути на профілактику пірует-тахікардії (torsade de pointes — TdP) у хворих на COVID-19. TdP — це поліморфна ШТ, пов'язана з подовженням QT, тригерами якої є зокрема противірусні ЛЗ, які подовжують QT (гідроксихлорохін і азитроміцин [противірусна активність цих ЛЗ не доказана — прим. ред.]), особливо в комбінації з антиаритмічними ЛЗ (зокрема соталолом), електролітні порушення (особливо стосується калію і магнію), дисфункція нирок і/або брадикардія, особливо в жінок та у хворих із гіпертрофією або дисфункцію лівого шлуночка. Лікування TdP включає:

1) відміну всіх ЛЗ, що подовжують QT

2) нормалізацію концентрації калію в сироватці крові (цільова >4,5 ммоль/л)

3) в/в поповнення магнію

4) збільшення частоти ритму серця завдяки відміні ЛЗ, що спричиняють брадикардію, і в разі потреби в/в введення ізопротеренолу або застосування тимчасової електростимуляції серця (не забуваючи про ризик для персоналу). Ізопротеренол протипоказаний при вродженому синдромі подовженого QT.

• Поліморфна ШТ без подовженння інтервалу QT не є TdP, проте здебільшого сигналізує про ішемію або гостре пошкодження міокарда.

• У всіх хворих із новою злоякісною шлуночковою аритмією, не пов'язаною з подовженням QT, слід зважити проведення ехокардіографії для того, щоб оцінити функцію шлуночків і пошкодження міокарда.

Рамка 4

Порушення провідності та пандемія COVID-19 (відповідно до позиції ESC)9

• Деякі ЛЗ, що застосовуються у пацієнтів із COVID-19 (хлорохін [рідше, ніж гідроксихлорохін], фінголімод), можуть підвищувати ризик розвитку атріовентрикулярної (АВ) блокади або блокади ніжки пучка Гіса, причому цей ефект може проявитись лише після багатотижневого вживання ЛЗ. Тому пацієнтам із COVID-19, які вже одужали, слід провести інструктаж про те, що необхідно звернутися до лікаря в разі появи таких симптомів, як запаморочення, пресинкопе або синкопе.

• Щоб уникнути брадикардії в результаті взаємодії ЛЗ, може знадобитися моніторинг концентрації ЛЗ в сироватці крові та відповідна корекція їх дози.

• У разі стійкої симптомної брадикардії, викликаної АВ-блокадою або рецидивуючою дисфункцією синусового вузла з наявністю пауз, слід:

1) відмінити всі ЛЗ, які викликають брадикардію

2) ввести ізопреналін та атропін

3) розглянути питання про імплантацію тимчасового кардіостимулятора.