Ускладнення інфекцій сечовивідних шляхів

1. Корково-мозковий абсцес нирки. Може бути поодиноким або множинним; як правило, ускладнює пієлонефрит при наявності міхурово-уретрального рефлюксу або перешкоди відтоку сечі з нирки. Хвороба має перебіг як важка ІСШ. Візуалізаційним дослідженням вибору є КТ. Раннє призначення антибіотиків може призвести до виздоровлення. Утворення абсцесу, зазвичай, вимагає хірургічного втручання, найчастіше ― дренування абсцесу, рідко виконання часткової або повної нефректомії.

2. Множинні абсцеси коркового шару нирки. Є результатом гематогенної інфекції з віддаленого джерела (найчастіше інфекцій шкіри, кісток або ендокардиту), що не можуть бути виявлені в ≈1/3 хворих на момент встановлення діагнозу ниркової інфекції. У 90 % випадків етіологічним фактором є S. aureus. В нирковій корi утворюються мікроабсцеси, що зливаються у великі абсцеси, які іноді проривають у збірну систему нирки. Найчастіше розвиваються в осіб, які приймають наркотики внутрішньовенно, у хворих на цукровий діабет і пацієнтів, які лікуються гемодіалізом. Посіви крові i сечi, як правило, негативні. Візуалізаційним дослідженнями вибору є КТ. Лікування: антибіотики та хірургічні втручання, як при корково-мозковому абсцесі нирки.

3. Паранефральний абсцес. Гнійний ексудат поміж капсулою нирки і нирковою фасцією. Причини: піурія (особливо хвороби при нефролітіазі), пієлонефрит і його ускладнення у вигляді корково-мозкового абсцесу нирки, абсцесу коркової речовини нирки, рідко гематогенний. В ≈1/4 випадків розвивається у хворих з цукровим діабетом. Зазвичай проявляється гарячкою, ознобом і болем в поперековій ділянці, іноді можна пропальпувати вузол в поперековій ділянці. Посів крові є позитивним в 10–40 % випадків. Візуалізаційними дослідженнями вибору є КТ (ультразвуковий результат є хибно негативним в ≈30 % випадків). Лікування: хірургічний або черезшкірний дренаж та антибіотики підібрані відповідно до результатів посіву сечі, крові та вмісту абсцесу.

4. Пієлонефроз. Зазвичай виникає внаслідок висхідного інфікування вже існуючого гідронефрозу, часто як ускладнення нефролітіазу. Гострий пієлонефроз має перебіг важкої ІСШ. Лікування: урологічне втручання.

5. Гангренозний пієлонефрит нирок. Важка мультифокальна бактеріальна інфекція нирки, що призводить до некрозу і наявності газу в нирковій паренхімі і паранефральному просторі. В ≈95 % випадків спостерігається у хворих на цукровий діабет з перешкодами відтоку сечі, частіше у жінок. Клінічний перебіг ― як при важкій ІСШ з симптомами септичного шоку. Іноді можна виявити крепітації при пальпації ділянки ураженої нирки. Легшою формою є гангренозний пієліт з наявністю газу в чашково-мисковій системі. Візуалізаційні дослідження показують наявність газу. Лікування: хірургічне дренування і антибіотики. Не зважаючи на таке лікування, смертність досягає 60 %, а видалення інфікованої нирки знижує її до 20 %.

6. Нирковий папілярний некроз. В результаті висхідної інфекції виникає некроз ниркових сосочків і їх відділення до чашково-мискової системи. Рухаючись вздовж сечоводу може викликати ниркову коліку. У більшості випадків зустрічається у хворих з цукровим діабетом. Клінічна картина нагадує важкий ГПН. Лікування: антибіотикотерапія, як правило ефективна; інвазивне лікування є необхідним у випадку обструкції некротичними тканинами відтоку ceчi з нирки.

7. Хронічний пієлонефрит. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит спричинений хронічною або рецидивуючою інфекцією нирок. Розвивається майже виключно у пацієнтів зі значними анатомічними аномаліями сечових шляхів, такими, як перешкода відтоку сечі, коралові камені нирки, міхурово-сечовідний рефлюкс (найчастіша причина у дітей). Характерним симптомом є вогнищеве рубцювання ниркової паренхіми, віддзеркаленням чого є нерівна розтягнута поверхня нирки. Це може вражати лише одну нирку. Згодом виникає прогресуючий фіброз і атрофія трубочок, а також затвердіння і атрофія ниркових клубочків. Переважають симптоми рецидивуючої ІСШ (→вище) і хронічної ниркової недостатності, коли дійде до значного погіршення функції нирок. При дослідженні сечі зазвичай виявляється лейкоцитурія, іноді лейкоцитарні циліндри. Негативний результат посіву сечі не виключає діагнозу. Протеїнурія, зазвичай, не перевищує 2,0 г/добу і віщує прогресування ниркової недостатності. При УЗД, зазвичай, виявляються нирки зменшених розмірів, іноді з нерівними контурами, а також ознаки основного захворювання (сечові конкременти, перешкода відтоку сечі). Урографія виявляє деформацію декількох або всіх ниркових чашок (розширення, сплощення склепінь). Сцинтиграфія нирок є найчутливішим методом для виявлення рубцювання ниркової паренхіми. Мікційна цистографія може виявити наявність міхурово-сечовідного рефлюксу. Лікування спрямоване на причину і гальмування прогресування ХХН.

8. Ксантогранулематозний пієлонефрит. Тяжка хронічна інфекція паренхіми нирки, що призводить до її руйнування і паранефрального фіброзу. Майже завжди причиною є хронічна перешкода відтоку сечі, в 3/4 випадків ― це коралові камені з хронічною інфекцією. Клінічна картина хронічного запального стану з періодичною лихоманкою і болем в поперековій ділянці та втратою ваги. Загострення перебігає, як важка ІСШ, a неліковане захворювання може привести до виникнення шкірних нориць, або нориць в просвіт кишківника. Зазвичай, діагностується після видалення нирки, часто через помилковий діагноз злоякісного новоутвору. Візуалізаційним дослідженням вибору є КТ. При УЗД на діагноз може вказувати велика нирка з присутніми кораловими каменями. Лікування: нефректомія.

9. Гострий простатит. Майже завжди є наслідком інфекції, спричиненої проникненням патогенного мікроорганізму з уретри і може бути супутнім при уретриті, або ІСШ. Найчастішою причиною є палички роду Enterobacteriaceae і мікроби, які викликають уретрит. Хвороба проявляється швидко наростаючою гарячкою з ознобом, болем, локалізованим в ділянці тазу або промежини, дизурією та помутнінням сечі. Набряк передміхурової залози може бути причиною затримки сечі. При пальпації (ніжній з огляду на ризик спричинення бактеріємії) простата набрякла, м'яка, підвищеної теплоти і дуже болюча. У будь-якому випадку зробіть посів сечі, a у госпіталізованих чоловіків ― також посів крові (позитивний у 20 %). Лікування: емпіричне ― фторхінолони у вигляді монотерапії або з аміноглікозидом чи котримоксазол в дозах, як при ускладненій ІСШ. Після отримання результатів посівів відповідно змініть лікування (якщо це показано) і продовжуйте протягом 2–4 тиж. Відсутність покращення стану хворого після одного тижня лікування може вказувати на абсцес передміхурової залози.

10. Гострий епідидиміт. Найчастіша причина, так званого синдрому гострої калитки у дорослих чоловіків. Інфікування є наслідком ретроградного рефлюксу інфікованої сечі з простатичної частини сечівника через сім'явивідну протоку до придатку. У молодих чоловіків етіологічними чинниками, як правило, є С. Trachomatis i N. Gonorrhoeae (інфекції, що передаються статевим шляхом), a у старших чоловіків збільшується частота інфекцій, викликаних Enterobacteriaceae. Типовим симптомом є однобічний біль в калитці, можуть виникнути лихоманка з ознобом, дизуричні симптоми, або симптоми гострого простатиту. При фізикальному обстеженні можна виявити інфільтровану шкіру калитки, набряклий і дуже чутливий придаток. В подальшому приєднується запалення яєчка і може виникнути водянка яєчка. Лікування: розпочніть емпіричне лікування до отримання результатів мікробіологічних досліджень. У молодих чоловіків цефтріаксон 0,25–1,0 г в/м одноразово в поєднанні з доксицикліном п/о 100 мг 2 × на день протягом 10 днів. Гонорея: ципрофлоксацин п/о 500 мг одноразово, офлоксацин п/о 400 мг одноразово (якщо не виключене супутнє інфікування С. trachomatis 200 мг 2 × на день протягом 7 днів) або цефтріаксон в/м 250 мг одноразово. У старших чоловіків частішою причиною є бактерії Enterobacteriaceae і в якості емпіричної терапії застосуйте цефтріаксон 2,0 г/добу впродовж 10–14 днів.

Уросепсис →розд. 18.7.