Інфекції сечовивідних шляхів

ВИЗНAЧEННЯ TA ETIOПATOГEНEЗ

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) ― це наявність мікроорганізмів у сечових шляхах вище сфінктера сечового міхура, які в нормальних умовах стерильні.

Значуща бактеріурія ― це вказуюча на ІСШ кількість живих бактерій  (т. зв. колонієутворюючих одиниць ― КУО) одного штаму в мл сечі. В залежності від форми ІСШ це:

1) ≥103 КУО/мл у жінки з симптомами циститу у зразку середнього струменя сечі;

2) ≥104 КУО/мл у жінки з симптомами гострого пієлонефриту (ГПН) у зразку середнього струменя сечі;

3) ≥105 КУО/мл у разі ускладненої ІСШ у зразку середнього струменя сечі;

4) ≥102 КУО/мл у зразку сечі, зібраної шляхом одноразового введення катетера до сечового міхура;

5)  будь-яка кількість КУО в сечі, зібраній під час надлобкової пункції сечового міхура.

Безсимптомна бактеріурія ― це значуща бактеріурія (≥105 КУО/мл у зразку середнього струменя сечі або ≥102 КУО/мл у зразку сечі, зібраної шляхом одноразового введення катетера до сечового міхура) у особи без об’єктивних і суб’єктивних ознак ІСШ. Наявності лейкоцитурії у пацієнта без клінічних симптомів недостатньо для діагностування  ІСШ. 

Ускладнені ІСШ ― це:

1) кожна ІСШ у чоловіків;

2) ІСШ у жінок з анатомічним або функціональним порушенням, що перешкоджає відтоку сечі, або порушенням загальносистемних чи місцевих захисних механізмів;

3) ІСШ спричинені нетиповими мікроорганізмами.

Неускладнені ІСШ виникають у жінок з нормальною сечостатевою системою та без порушень місцевих і загальносистемних механізмів захисту (тобто без факторів ризику розвитку ІСШ ― нижче) і є викликані типовими для ІСШ мікроорганізмами.

Рецидив ІМП ― це повторна ІСШ, яка з'явилася після призначення антибактеріальної терапії, викликана виживанням у сечових шляхах мікроорганізмів, що були причиною попередньої ІСШ. В практиці рецидив ІСШ діагностується, якщо симптоми виникли <2 тиж. після закінчення лікування попередньої ІСШ, a етіологічним фактором є той самий мікроорганізм.

Повторна ІСШ (реінфекція) ― це ІСШ, спричинена мікроорганізмом, що походить ззовні сечовивідних шляхів, що є новим етіологічним фактором. В практиці діагностується повторну ІСШ, якщо симптоми виникли після 2 тиж. від закінчення лікування попереднього ІСШ, навіть якщо етіологічним фактором є той самий мікроорганізм.

У нормальних умовах сечовивідні шляхи є стерильними, за винятком дистальної уретри, в якій існують в основному сапрофітні коагулазонегативнi стафілококи (наприклад Staphylococcus epidermidis), вагінальні палички (Haemophilus vaginalis), негемолітичнi стрептококи, коринебактерій і молочнокислі бактерії (Lactobacillus). Патогенні мікроорганізми колонізують сечову систему в основному висхідним шляхом. Першим кроком у розвитку ІСШ висхідним шляхом є колонізація устя уретри уропатогенними бактеріями. Це легше відбувається у жінок, у яких резервуаром уропатогенних мікроорганізмів є присінок піхви; також є меншою відстань устя уретри від ануса. Наступним етапом є проникнення бактерій в сечовий міхур жінки, часто під час статевого акту. У людей з ефективними захисними механізмами колонізація закінчується на висоті сечового міхура. Імовірність інфекції нирок збільшується з часом перебування бактерій в сечовому міхурі. Інфікування гематогенним або лімфогенним шляхом складає ≈2 % від усіх ІСШ, але вони становлять найбільш важкі випадки і зустрічаються у хворих з важким клінічним статусом, ослабленим імунітетом.

Фактори ризику ускладненої ІСШ: застій сечі, нефролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс, катетер в сечовому міхурі, діабет (особливо неконтрольований), похилий вік, вагітність і пологи, госпіталізація з інших причин.

Етіологічні фактори:

1) бактерії:

а) простий і рецидивуючий цистит ― Escherichia coli (70–95 % випадків), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %; в ​​основному у сексуально активних жінок), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. і інші. (≤5 %);

б) неускладнений гострий пієлонефрит (ГПН) ― як вище, але більша частина E. coli і без S. saprophyticus;

в) ускладнені ІСШ E. coli (≤50 %), вища, ніж при неускладнених ІСШ участь бактерій, зокрема видів Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P. mirabilis, а також інфікувань більше, ніж одним мікроорганізмом;

г) безсимптомна бактеріурія ― в жінок найчастіше E. coli, у пацієнтів з довготривалим знаходженням катетера y сечовому міхурі зазвичай присутні кілька мікроорганізмів, включаючи Pseudomonas spp. і серед них часто уреазо-позитивні бактерії (напр., Proteus spp.);

2) мікроорганізми, котрі не виявляються стандартними методами Chlamydia trachomatis, гонокок (Neisseria gonorrhoeae), віруси (особливо вірус Herpes simplex); передаються майже виключно статевим шляхом, спричиняють до 30 % інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок, які ведуть активне статеве життя;

3) грибки зазвичай Candida albicans і іншi види Candida, Cryptococcus neoformans i Aspergillus; є причиною ≈5 % ускладнених ІСШ. Грибкові ІСШ найчастіше зустрічаються у хворих на цукровий діабет, лікованих антибіотиками, з катетером в сечовому міхурі, у хворих, які перенесли інструментальні маніпуляції на сечовивідних шляхах, особливо у пацієнтів, що приймають імунодепресанти. Грибки можуть бути присутніми в сечі, не будучи причиною ІСШ →розд. 14.8.9.

Клінічна картина та типовий перебіг

В залежності від типового перебігу хвopoби і необхідності діагностики та лікування виділяють:

1) гострий цистит у жінок →розд. 14.8.1;

2) рецидивуючий цистит у жінок →розд. 14.8.2;

3) неускладнені ГПН у жінок →розд. 14.8.3;

4) ускладнені ІМП →розд. 14.8.4;

5) безсимптомна бактеріурія (безсимптомна ІСШ) →розд. 14.8.5.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз ІСШ встановлюється на підставі об’єктивних та суб’єктивних клінічних симптомів та результатів допоміжних досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, лейкоцитарні циліндри (свідчать про гострий пієлонефрит), гематурія (часто при циститі у жінок).

2. Посів сечі:

1) можна припустити, що неускладнений цистит у жінок, які не перебувають в лікарні, спричинений E. coli або S. saprophyticus і почати лікування без виконання посіву сечі;

2) проведіть бактеріологічне дослідження сечі у всіх інших випадках ІМП і у жінок з симптомами циститу, якщо стандартне емпіричне лікування було неефективним, підозрюєте ускладнене ІМП, або якщо ІМП виникла до 1 місяця від попереднього епізоду;

3) тест-смужки використовуються тільки для вступного дослідження в напрямку ІМП. Виявляють в сечі присутність нітритів, котрі синтезуються з нітратів ентеробактеріями (Enterobacteriaceae). Їх чутливість дозволяє виявити бактерії в кількості >105 КУО/мл. З цієї причини, а також через те, що вони не виявляють бактерії, які не синтезують нітритів, тести-смужки не можyть замінити посіву сечі, якщо є покази для його проведення.

4) в ≈30 % випадків дизурій інфекційної етіології результат стандартного бактеріологічного дослідження (посіву) сечі є негативним (так званий не-бактеріальний цистит або уретрит →нижче).

3. Аналіз крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного білка.

4. Посів крові: позитивний при важких формах ІМП.

5. Візуалізаційні дослідження: показані при ускладнених ІМП, а також неускладнених ГПН у жінок, якщо ознаки інфекції зберігаються або наростають, незважаючи на стандартне лікування. УЗД сечової системи дозволяє виявляти аномалії сечовивідних шляхів (напр., нефролітіаз, застій сечі, кісти, аномалії розвитку) і ускладнення ІСШ (абсцес нирки або паранефральний абсцес). Урографія в основному показана при підозрі аномалій чашково-мискової системи або сечоводів. КТ з введенням контрасної речовини має найвищу чутливість у виявленні паранефральних абсцесів, дозволяє візуалізувати вогнищеве бактеріальне запалення нирки. Сцинтиграфія нирок із застосуванням DMSA дослідження з дуже високою чутливістю при виявленні ГПН.

Діагностичні критерії

ІСШ діагностується на підставі клінічних симптомів; завжди намагайтесь їх підтвердити виконуючи посів сечі (винятком є неускладнений цистит у жінок, який діагностується тільки на підставі клінічних симптомів). Значуща бактеріурія підтверджує наявність ІСШ в особи з клінічними симптомами.

Диференційна діагностика

Інші захворювання, які можуть викликати проблеми з сечовипусканням і больові відчуття в ділянці малого тазу (гінекологічні захворювання, захворювання передміхурової залози), ниркова коліка, запальні процеси органів черевної порожнини.

ЛІКУВАННЯ

Лікування клінічно вираженої ІСШ полягає на усуненні патогенних мікроорганізмів із сечових шляхів за допомогою відповідних протимікробних препаратів, на початку лікування вибраних емпірично, а потім на основі результатів посіву сечі (при наявності показів для його проведення). У кожному випадку спробуйте усунути відомі фактори ризику ІСШ. 

Загальні рекомендації

1. Ліжковий режим при інфекціях верхніх відділів сечових шляхів середньо-важкого або важкого перебігу.

2. Адекватне споживання рідини п/о або в/в для належної гідратації хворого.

3. У випадку лихоманки або болю → напр., парацетамол.

Антибактеріальна терапія

Залежить від форми ІСШ →нижче.

ПPOГНOЗ

1. Неускладнені ІСШ: прогноз добрий.

2. Хронічні або рецидивуючі ІСШ у пацієнтів зі стійкими анатомічними аномаліями сечовивідних шляхів (напр., нефролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс): може виникнути хронічна ниркова недостатність.

3. Ускладнення ІСШ (→розд. 14.8.13): деякі (напр., уросепсис, особливо у осіб похилого віку) асоціюються з високою смертністю.

ПРОФІЛАКТИКА

Рецидивуюча ІСШ ― це, найчастіше, неускладнений цистит, набагато рідше ― неускладнений ГПН. Нижче наведені методи профілактики рецидивуючих неускладнениx ІСШ. Рецидив ускладненої ІСШ ― це окрема клінічна проблема, пов'язана з аномаліями сечовивідних шляхів, порушенням імунітету і резистентності уропатогенних мікроорганізмів до ЛЗ.

Нефармакологічні методи

Рекомендуйте всім жінкам з рецидивуючою ІСШ:

1. Сечовипускання відразу після позиву до сечовипускання або регулярно кожні 2–3 год, а також перед сном і відразу після статевого акту.

2. Уникати використання інтимних дезодорантів, шийкових ковпачків і вагінальних сперміцидів.

3. Уникати бульбашкових ванн і додавання хімічних речовин до ванни.

Фармакологічні методи

1. Вагінальне використання препаратів з Lactobacillus.

2. Вагінальне використання крему з естрогеном (жінкам в менопаузі).

3. Імунопрофілактика із використанням ліофілізованого екстракту E. coli.

4. Профілактична антибактеріальна терапія (варіанти):

1) лікування, коли виникають симптоми, здійснюється самостійно жінкою за правилами лікування неускладненого циститу →нижче. Стратегія рекомендується, коли кількість епізодів ІСШ протягом року ≤3. Повідомити пацієнтку, щоб обов'язково зв'язалась з лікарем, якщо симптоми утримуватимуться протягом 48 год або вони не типові.

2) безперервна профілактика ― перед сном щоденно, або 3 × на тиж., п/о нітрофурантоїн 50–100 мг, котримоксазол 240–480 мг, триметоприм 100 мг або норфлоксацин 200 мг. Альтернативою є фосфоміцин 3 г кожні 10 днів. Під час вагітності цефалексин 125 або 250 мг або цефаклор 250 мг.

3) профілактика після статевого акту ― разова доза ЛЗ після статевого акту. Препарати та дози, як і у випадку безперервної профілактики. Така стратегія рекомендується, коли кількість епізодів ІСШ протягом року >3 і існує чіткий часовий зв'язок зі статевим актом.

5. Правила профілактики ІСШ, пов'язаної з катетеризацією сечового міхура →розд. 24.13.