Інфікування Clostridioides (Clostridium) difficile та псевдомембранозний коліт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Інфікування Clostridioides difficile (до 2016 р. Clostridium difficile) маніфестує діареєю різної вираженості. Псевдомембранозний коліт (ПМК) (одна з тяжчих форм маніфестації зараження C. difficile) це діарейна хвороба з гострим перебігом, що характеризується наявністю сіро-жовтих бляшок (псевдомембран) на поверхні слизової оболонки товстого кишківника (найтяжча форма діареї, викликаної антибіотикотерапією →розд. 4.28.1.3).

1. Етіологічний чинник: токсини A і B, що виділяє анаеробна грампозитивна паличка C. difficile, надмірно розмножуючись в кишківнику в результаті використання антибіотиків з широким спектром антибактеріальної дії.

2. Резервуар і шляхи передачі інфекції: земля і зовнішнє середовище (особливо в лікарнях, закладах довготермінового медичного догляду, яслах), а також носії (5 % дорослих, частіше особи похилого віку, до 50 % новонароджених і немовлят) та хворі; шлях передачі — харчовий (орально-фекальний).

3. Фактори ризику: найважливіший — теперішня або нещодавня (до 2-х міс.) антибіотикотерапія (високий ризик — кліндаміцин, фторхінолони, цефалоспорини [особливо II та вищих поколінь]; середній ризик — пеніциліни, макроліди, карбапенеми, ванкоміцин, метронідазол; низький ризик — аміноглікозиди, тетрацикліни, сульфонаміди, рифампіцин, триметоприм), госпіталізація (ризик збільшується враз із тривалістю госпіталізації) або перебування в закладі довготермінового медичного догляду, вік (ризик збільшується з віком), тяжкі супутні захворювання (особливо множинні, зокрема імунодефіцитні стани), вживання інгібіторів протонної помпи або антагоністів H2-рецепторів), хірургічні втручання в межах черевної порожнини, тривале використання назогастрального зонду. Ризик розвитку інфекції C. difficile є найвищим під час антибіотикотерапії та поступово знижується від 1-го до 3-х міс. після її припинення (у більшості хворих симптоми виникають протягом 1-го тиж. антибіотикотерапії).

4. Інкубаційний період і період заразливості: інкубаційний період визначено як 2–3 дні, однак він може бути довшим (>7 днів); хворий є заразним протягом всього періоду хвороби та безсимптомного виділення C. difficile з калом (носійство).

Клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебіг

Основний симптом: діарея, різного ступеня вираженості – від декількох рідкуватих випорожнень до 30 водянистих випорожнень протягом доби; рідко з домішкою свіжої крові в калі. Окрім того, болі спазматичного характеру в нижніх квадрантах живота, гарячка, у тяжчих випадках зневоднення і шок. У багатьох хворих легкий перебіг, діарея спонтанно припиняється протягом 5–10 днів після припинення антибіотикотерапії. У тяжких випадках смертність >50 %. У 20–25 % хворих часті рецидиви запалення (у 3–5 % навіть >6).

Тяжкий перебіг інфекції діагностується у тому випадку, якщо кількість лейкоцитів в периферичній крові становить ≥15 000/мкл або концентрація креатиніну >1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л).

У разі розвитку гіпотонії чи шоку, кишкової непрохідності чи токсичного мегаколону діагностується блискавичний перебіг.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) імуноферментні методи (з дуже високою чутливістю) — глутаматдегідрогеназа (ГлДГ) в калі (увага: ГлДГ синтезується як токсин-продукуючими, так і токсин-непродукуючими штамами), токсини А/В в калі;

2) молекулярні дослідження — ампліфікація нуклеїнових кислот (напр. ПЛР) вибраної ділянки генів токсину А/В (NAAT);

3) культивування з метою виявлення синтезу токсинів ізольованим штамом C. difficile.

2. Інші лабораторні дослідження: лейкоцитоз периферичної крові, типові для діареї електролітні порушення і, у тяжчих випадках, гіпоальбумінемія.

3. Ендоскопія товстого кишківника: не використовується для діагностики інфікування C. difficile та не проводиться рутинно у хворих із підозрою на інфікування. Типова ендоскопічна картина ПМК: характерні сіро-жовті, жовтувато-золотисті або медового кольору бляшки діаметром від кількох міліметрів до 1–2 см, досить рівномірно розміщені на слизовій оболонці прямої кишки, дистального відділу сигмовидної кишки, а у ≈30 % хворих виключно у правій половині ободової кишки. Можуть бути непомітними у хворих із розладами імунітету або неспецифічним ентероколітом. Під час дослідження необхідно виконати забір фрагментів слизової оболонки для гістологічного дослідження.

4. Оглядова РГ черевної порожнини: дозволяє діагностувати токсичний мегаколон.

Діагностичні критерії

Діагноз інфікування C. difficile встановлюється шляхом підтвердження наявності в діарейному калі хворого, який має типові симптоми інфекції, токсин-продукуючого штаму →рис. 4.28-2. Рекомендації IDSA (2017) допускають проведення NAAT в якості єдиного дослідження, що дозволяє діагностувати інфікування C. difficile.

Діагноз ПМК встановлюється на підставі ендоскопічної картини та підтвердження інфекції C. difficile.

Рисунок 2. Діагностичний алгоритм інфекціїі C. difficile

Диференційна діагностика

Діарея іншої етіології (→розд. 1.15, розд. 4.28.1) — на основі анамнезу та мікробіологічних досліджень; виразковий коліт – відрізняється постійною домішкою свіжої крові в калі, іншою мікроскопічною картиною патологічних змін у слизовій оболонці.

ЛІКУВАННЯ

Немедикаментозне лікування

1. Легша форма: припиніть застосування антибактеріального ЛЗ, який є потенційною причиною хвороби, а якщо необхідне лікування первинної інфекції, замініть ЛЗ на інший препарат, який є ефективним, однак рідко спричиняє інфікування C. difficile (напр., аміноглікозид, доксициклін).

2. Тяжча форма: необхідна госпіталізація з метою ліквідації порушень водно-електролітного балансу і гіпоальбумінемії, а також моніторингу ускладнень.

Фармакологічне лікування

1. Перше захворювання: якщо після припинення прийому антибіотику симптоми зберігаються, у випадках підтвердженого зв’язку хвороби з C. difficile, а також очікуючи на результати мікробіологічних досліджень у хворих із високою ймовірністю інфекції:

1) форма яка не відповідає критеріям тяжкої чи блискавичної → метронідазол п/о 500 мг 3 × на день протягом 10 днів, або ванкоміцин п/о 125 мг 4 × на день протягом 10 днів, або фідаксоміцин п/о 200 мг 2 × на день протягом 10 днів;

2) тяжка форма → ванкоміцин п/о 125 мг 4 × на день протягом 10 днів, або фідаксоміцин п/о 200 мг 2 × на день протягом 10 днів;

3) блискавична форма → ванкоміцин 500 мг 4 × на день п/о (або через шлунковий зонд) з метронідазолом в/в 500 мг 3 × на день; при кишковій непрохідності можна розглянути додаткове призначення ванкоміцину у формі ректальних клізм 500 мг у 100 мл 0,9 % NaCl 4 × на день (разом із пероральним введенням).

Не використовуйте ЛЗ, що гальмують перистальтику кишківника (лоперамід, опіоїди).

2. Рецидив:

1) перший рецидив → ванкоміцин 125 мг п/о 4 × на день протягом 10 днів, якщо перший епізод проліковано метронідазолом; або пролонговане застосування ванкоміцину із поступовим зниженням дози, (напр. 125 мг 4 × на день протягом 10–14 днів, 2 × на день. протягом 7 днів, 1 × на день протягом 7 днів, далі через кожних 2 або 3 дні протягом 2–8 тиж.), якщо перший епізод проліковано ванкоміцином чи фідаксоміцином; або фідаксоміцин 200 мг п/о 2 × на день протягом 10 днів, якщо перший епізод проліковано ванкоміцином;

2) другий та наступні рецидиви → пролонговане застосування ванкоміцину, з поступовим зниженням дози (як вище), або ванкоміцин 125 мг п/о 4 × на день протягом 10 днів, потім рифаксимін 400 мг п/о 3 × на день протягом 20 днів, або фідаксоміцин 200 мг п/о 2 × на день протягом 10 днів, або трансплантація кишкової бактеріальної флори.

Хірургічне лікування

Полягає у субтотальній резекції ободової кишки. Показане негайно у випадку ускладнень, що спричиняють гострий живіт (→див. нижче) або резистентний до лікування шок. Рекомендоване також у випадку тяжкої форми захворювання при неефективності консервативного лікування тривалістю 12–24 год у хворих віком >65 років або з супутнім ВК чи ХК.

МОНІТОРИНГ

Моніторинг базується на клінічних проявах (позитивні результати мікробіологічних досліджень можуть зберігатись до ≈6 тиж. після закінчення антибіотикотерапії). Покращення клінічного стану повинно відбутись протягом перших 3-х днів лікування та включати: зменшення частоти дефекації, зниження вираженості болю в животі, зникнення гарячки, зниження лейкоцитозу. Якщо стан пацієнта погіршується або не змінюється протягом 5–6 днів лікування, його слід змінити.

Під час лікування інфекції C. difficile та після лікування слід уникати (якщо це можливо) призначення інших антибіотиків (з приводу інших, ніж C. Difficile, інфекцій) у зв’язку з ризиком гіршої відповіді на лікування та зростання ймовірності рецидиву. Повторна поява симптомів через 3–21 дні після закінчення лікування вказує на можливість рецидиву захворювання.

УСКЛАДНЕННЯ

1) блискавичний коліт і гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон);

2) паралітична кишкова непрохідность;

3) перфорація ободової кишки та перитоніт;

4) набряки внаслідок гіпоальбумінемії, викликаної втратою білків через кишківник;

5) шок.

Профілактика

Профілактика антибіотик-асоційованої діареї →розд. 4.28.1.3. У лікарнях, закладах довготермінового медичного догляду і яслах:

1) сувора гігієна рук (миття водою з милом; препарати на спиртовій основі менш ефективні);

2) використання рукавичок під час догляду за пацієнтами;

3) дезінфекція приміщень засобами з активністю проти ендоспор;

4) ізоляція хворих, інфікованих C. difficile;

5) відповідна утилізація використаних підгузків, особливо від хворих і носіїв C. difficile;

6) слід уникати вимірювання температури тіла у прямій кишці.