Ревматоїдний артрит (РА)

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічне системне захворювання сполучної тканини імунного ґенезу та невідомої етіології, яке характеризується неспецифічним симетричним артритом, позасуглобовими змінами та системними симптомами, та призводить до інвалідності і передчасної смерті. Залежно від наявності чи відсутності у сироватці аутоантитіл (ревматоїдного фактору класу IgM і/або антитіл до циклічних цитрулінованих пептидів [АЦЦП]) розрізняють серопозитивну або серонегативну форми захворювання.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Жінки хворіють втричі частіше, ніж чоловіки. Пік захворюваності — 4-та і 5-та декади життя. У ≈70 % пацієнтів спостерігаються періодичні загострення і відносні ремісії, з прогресуючою деструкцією суглобів; у ≈15 % пацієнтів — м’який перебіг, із помірною активністю захворювання, олігоартритом та повільно прогресуючою деструкцією суглобів; у ≈10 % пацієнтів — довготривалі ремісії, навіть кількарічні; дуже рідко — епізодичний (т. зв. паліндромний), або самообмежуючий перебіг захворювання. Спонтанні ремісії — частіше у чоловіків та хворих старшого віку. Зазвичай хвороба розвиваться підступно, протягом кількох тижнів; у 10–15 % хворих раптова поява симптомів – протягом кількох днів (у цих випадках ураження суглобів може бути несиметричним). У >70 % хворих із активним серопозитивним РА (в сироватці РФ класу IgM і/або АЦЦП) та поліартритом впродовж 2 років розвивається значне пошкодження суглобів. Під час вагітності у 3/4 пацієнтів симптоматика зменшується вже під час І триместру, однак після пологів наростає. Сам РА не асоціюється з ризиком розвитку ускладнень у вагітної жінки і плоду.

В осіб з артралгією без інших симптомів запалення та без іншого захворювання, яке б могло бути причиною такого болю, ризик прогресії до РА є високим, якщо присутні ≥3 з 7 критеріїв:

1) при суб’єктивному обстеженні

a) суглобові сиптоми виникли недавно (<1 року);

б) симптоми з боку п’ястно-фалангових суглобів;

в) тривалість ранкової ригідності ≥60 хв;

г) максимальна вираженість симптомів рано-вранці;

д) РА у родича 1. ступеня;

2) при об’єктивному обстеженні

a) труднощі при стисканні долоні в кулак;

б) позитивний тест бічного стиснення п’ястно-фалангових суглобів.

1. Характерні симптоми: симетричний біль і набряк суглобів кистей і стоп, рідше — також і великих суглобів (напр., колінних або плечових); ранкова ригідність різної тривалості, зазвичай >1 год.

2. Загальні симптоми: субфебрилітет, міалгія, втомлюваність, відсутність апетиту, втрата маси тіла.

3. Зміни в опорно-руховому апараті: артрит, переважно, симетричний; на ранній стадії захворювання — уражені суглоби зап'ястя, кистей і стоп. Найчастіше уражаються проксимальні міжфалангові, п'ястно-фалангові та плюснофалангові суглоби. У подальшому може розвинутись ураження колінних, плечових, ліктьових та кульшових суглобів. Суглоби верхньої кінцівки (особливо зап'ястя) уражаються набагато частіше, ніж суглоби нижньої кінцівки. Також можливий нетиповий початок — у формі моноартриту або паліндромного ревматизму. На ранній стадії захворювання виявляють: незначну гіпертермію (без гіперемії шкіри!), болючість суглобу під час стиснення, набряк суглобу та навколосуглобових тканин, ексудат у суглобі. Можуть бути супутніми: тендовагініт і бурсит; зміни в сухожиллях і зв'язках.

1) суглоби кистей (→розд. 1.32.1, розд. 1.32.2) — на ранній стадії веретеноподібний набряк проксимальних міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів, атрофія міжкісткових і червоподібних м'язів та пальмарна еритема ділянки тенара першого пальця і гіпотенара; у подальшому — деформації, найчастіше ліктьова девіація пальців, при запущеній хворобі — пальмарний підвивих фаланг, пальці зігнуті у вигляді шиї лебедя, у формі запонок (внаслідок змін у зв'язках, сухожиллях та контрактури м'язів) → значне обмеження рухливості пальців. Внаслідок кісткових змін, звуження міжсуглобової щілини і руйнування сухожильно-зв'язкового апарату зап'ястя може розвинутись його анкілоз. Гіпертрофована синовіальна оболонка може стискати серединний нерв, спричиняючи розвиток синдрому зап'ясткового каналу;

2) ліктьовий суглоб — біль та обмеження розгинання, може розвинутись тривала згинальна контрактура;

3) плечовий і ключично-акроміальний суглоб — синовіт обох суглобів, запалення дзьобо-ключичної зв'язки, бурсити, запалення ротаторної манжети плеча (→підвивих суглобу), прилеглих м'язів та сухожиль;

4) плесно-фалангові суглоби — дуже часто є ураженими вже на початку захворювання, деформації пальців схожі, як у кистях;

5) гомілково-стопний суглоб — буває ураженим при тяжкій, прогресуючій формі РА, може розвинутись нестабільність та супінація стопи;

6) кульшовий суглоб — біль у пахвинній ділянці, наростаючі труднощі при ходьбі;

7) колінний суглоб — рідко є ураженим на початку захворювання; ексудат у суглобі призводить до появи симптому балотування колінної чашечки або випуклості на зовнішній стороні суглобу, яка наростає під час натискання на ділянку вище колінної чашечки. Може розвинутись кіста Бейкера (відчувається у вигляді випуклості у підколінній ділянці) → розрив кісти та проникнення рідини до тканин гомілки, значний набряк гомілки, посилення болю і контрактура в колінному суглобі (вимагає диференціювання з тромбозом глибоких вен гомілки →T розд. 2.33.1);

8) суглоби хребта — зміни в шийному відділі є типовими і присутні у більшості хворих; призводять до підвивихів, мікропереломів, деструкції фіброзного кільця міжхребцевого диску та випадіння пульпозного ядра. Небезпечним є підвивих в атланто-осьовому суглобі, симптомами якого є біль, що іррадіює до потилиці, парестезії плечового поясу та верхніх кінцівок, спастичний парез кінцівок при компресії спинного мозку;

9) інші суглоби — скронево-нижньощелепні (біль у скронево-нижньощелепній ділянці та труднощі при відкриванні рота і прийомі їжі), персне-черпакуваті (охриплість) i, рідше, грудинно-ключичні.

4. Позасуглобні зміни: часто поліорганні, в основному при серопозитивній формі РА з тяжким та довготривалим перебігом:

1) ревматоїдні вузлики (РВ) — підшкірні, неболючі, на розгинальній поверхні, переважно на передпліччях, також в ділянках з вищим ризиком стиснення (напр., сідниці), у зв'язках, над суглобами; також виникають у внутрішніх органах;

2) зміни в серцево-судинній системі — перикардит (на пізній стадії захворювання; ексудат часто клінічно асимптомний), зміни в серцевому м'язі та на клапанах (РВ, кардіоміопатія), легенева гіпертензія, атеросклероз та тромбоемболічні епізоди (серцево-судинні інциденти становлять найчастішу причину смерті хворих з РА);

3) зміни в дихальній системі — плеврит (ексудат часто клінічно асимптомний), РВ в легенях (може виникати їх фіброзування, кальцифікація або інфікування), облітеруючий бронхіоліт та фіброз легень;

4) зміни в органі зору — сухий керато-кон'юнктивіт з десквамацією при вторинному синдромі Шегрена, склерит та епісклерит;

5) зміни в нирках (пов’язані головним чином з небажаними ефектами призначених ЛЗ) — інтерстиційний нефрит, пієлонефрит, вторинний амілоїдоз (ускладнення довготривалого активного запального стану);

6) інші — васкуліт судин малого та середнього калібру (може призводити до некрозу дистальних частин пальців, шкіри, внутрішніх органів), зміни в нервовій системі: синдром зап'ясткового каналу,полінейропатія (в основному при васкуліті), множинний мононеврит, асоційованй з васкулітом, компресія корінців спинно-мозкових нервів внаслідок деструкції суглобів шийного відділу хребта, лімфаденопатія підщелепних, шийних, пахових і ліктьових лімфовузлів; спленомегалія (з лейкопенією [нейтропенією] спостерігається при синдромі Фелті).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: ШОЕ >30 мм/год, підвищена концентрація фібриногену і СРБ, нормоцитарна і гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз із незміненою лейкограмою, тромбоцитоз (при дуже активній формі захворювання) або тромбоцитопенія (як медикаментозне ускладнення), підвищена концентрація α1 і α2 глобуліну в плазмі; у крові ревматоїдний фактор (РФ) класу IgM у ≈75 % хворих (високий титр корелює з швидкою деструкцією суглобів та розвитком позасуглобових змін), АЦЦП (при РА чутливість >50 %, специфічність 98 %; присутні у ≈40 % хворих без РФ IgM; погіршують прогноз, подібно як і РФ; являються передвісниками швидкої деструкції суглобів).

2. Дослідження синовіальної рідини: запальна рідина →розд. 27.7, РФ (його ще може не бути в крові), можливі рагоцити (нейтрофіли, макрофаги, моноцити або синовіоцити, які фагоцитували імунні комплекси).

3. Візуалізаційна діагностика: РГ суглобів — зміни, що спостерігаються при РГ, залежать від стадії захворювання →табл. 16.1-1. УЗД дає можливість виявити синовіт і наявність рідини в дрібних та великих суглобах, дозволяє раніше, ніж за допомогою РГ, виявити ерозії суглобових поверхонь; у сухожиллях можна візуалізувати втрату волокнистої архітектури, кисту або розрив сухожилля. МРТ дає можливість рано виявити синовіт, суглобові ерозії та набряк кісткового мозку, який може випереджувати синовіт. КТ дозволяє значно раніше, ніж за допомогою РГ, виявити деструктивні зміни в суглобах, є найкращим методом візуалізації субхондральних кист (геод) при збереженій безперервності кіркового шару або із незначним його перериванням (при МРТ спостерігається незмінений МР-сигнал, внаслідок чого зміни можуть залишитись невиявленими); дуже ефективна при проведенні оцінки змін у шийному відділі хребта.

Таблиця 16.1-1. Стадії РА згідно класифікації Steinbrocker
Стадія хвороби	Радіологічні зміни	Атрофія м’язів	Навколосуглобові ураження	Деформації суглобів	Анкілоз суглобів
I (початкова)	навколосуглобовий остеопороз	–	–	–	–
II (помірно-виражених змін)	як вище + звуження суглобових щілин, кісти	в сусідстві уражених суглобів	вузлики, тендиніт	–	–
III (тяжких змін)	як вище + ерозії (узури) суглобових поверхонь	генералізована	як вище	підвивихи, ліктьова девіація, надмірне розгинання	–
IV (кінцева)	як вище + фіброзний або кістковий анкілоз	як вище	як вище	як вище	+

Діагностична тактика

Проведіть наступні додаткові обстеження (базовий рівень): ШОЕ і СРБ, РФ IgM, АЦЦП, антинуклеарні антитіла, загальний аналіз крові з лейкограмою, протеїнограма плазми,активність АЛТ і АСТ в сироватці, концентрація сечової кислоти, креатиніну та електролітів в сироватці, загальний аналіз сечі, аналіз синовіальної рідини (якщо в суглобі зберігається ексудат, з метою виключення іншого захворювання суглобівРГ кистей, стоп або інших уражених суглобів, а при правильній картині — УЗД, МРТ (КТ менш придатна).

Повний діагноз включає:

1) стадію захворювання — I–IV класи за Steinbrocker →табл. 16.1-1;

2) ступінь мобільності→табл. 16.1-2;

Таблиця 16.1-2. Класифікація порушень **фізичної спроможності** при РА
Клас	Рівень фізичної спроможності
I	здатність без труднощів виконувати будь-яку повсякденну діяльність
II	здатність виконувати звичні дії, незважаючи на труднощі, спричинені обмеженням мобільності одного або кількох суглобів
III	здатність виконувати лише незначну частину повсякденної діяльності чи обмежена можливість самообслуговування або повне їх порушення
IV	значного ступеня або повна знерухомленість в ліжку або на візку; здатність до самообслуговування частково порушена або відсутня

3) активність захворювання →табл. 16.1-3.

Таблиця 16.1-3. Шкали оцінки активності РА
Шкала	Складові	Інтерпретація результату
DAS (Disease Activity Score) [Індекс Активності Захворювання]	в клінічній практиці зазвичай використовують індекс DAS-28; результат розраховують за допомогою спеціального калькулятора, який враховує: 1) число припухлих суглобів 2) число болючих суглобів (враховують 28 суглобів: суглоби зап’ястя, п’ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, ліктьові, плечові та колінні) 3) ШОЕ або СРБ 4) загальну оцінку активності захворювання пацієнтом за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ, 0–100)	діапазон можливих величин 0–9,4 оцінка активності захворювання: <2,6 балів — ремісія ≤3,2 — низька активність >3,2 i ≤5,1 — середня активність >5,1 — висока активність оцінка відповіді на лікування: – добра — зміна активності на ≥1,2 та низька активність – середня — зміна на >0,6 і <1,2 і активність низька або середня або зміна на ≥1,2 і висока або середня активність – відповіді немає — зміна на <0,6 або на <1,2 і висока активність
SDAI (Simplified Disease Activity Index) [Спрощений Індекс Активності Захворювання]	враховує ті ж суглоби, що DAS-28, але не вимагає застосування калькулятора величина SDAI = число болючих суглобів + число припухлих суглобів + загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10 см) + загальна оцінка активності захворювання лікарем за шкалою ВАШ (0–10 см) + рівень СРБ (0,1–10 мг/дл)	діапазон можливих величин 0,1–86 оцінка активності захворювання: ≤3,3 — ремісія ≤11 — низька активність >11 і ≤26 — середня активність >26 — висока активність оцінка відповіді на лікування: – значне покращення — зміна на >21 – середнє покращення — зміна на 10–21 – покращення немає — зміна на ≤9
CDAI (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]	ідентичний індексу SDAI, за винятком того, що не враховує СРБ	діапазон можливих величин 0,1–76 оцінка активності захворювання: ≤2,8 — ремісія ≤10 — низька активність >10 і ≤22 — середня активність >22 — висока активність
Критерії ремісії згідно ACR/EULAR (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]	відповідність усім нижче наведеним критеріям: – число болючих суглобів ≤1 – число припухлих суглобів ≤1 – рівень СРБ (мг/дл) ≤1 – загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10) ≤2 або SDAI≤3,3	рекомендовані EULAR для оцінки результативності лікування у клінічній практиці

Діагностичні критерії

Використовують класифікаційні критерії EULAR/ACR →табл. 16.1-4.

Таблиця 16.1-4. Класифікаційні критерії РА згідно ACR i EULAR 2010 р.
Оцінювана популяція (кого слід оцінювати на наявність РА?): пацієнти, в яких 1) наявний клінічно виражений синовіт щонайменше 1 суглобу (припухлість) 2) наявність синовіту неможливо краще пояснити іншим захворюваннямa. Нижченаведені критерії стосуються пацієнтів, яких оцінюють вперше. Окрім цього, до групи хворих з РА необхідно віднести пацієнтів з типовими для РА ерозіями (узурами)б або з довготривалою хворобою (в т. ч. неактивною [при якій проводилось лікування або нелікованій]), які раніше відповідали нижчевказаним критеріям (про що свідчать дані з історії хвороби).
Класифікаційні критерії РА (слід додати число балів з кожної категорії [А–Г]; результат ≥6 балів = підтверджений діагноз РА)в
А. ураження суглобівг
1 великий суглобд	0 балів
2–10 великих суглобів	1 бал
1–3 малих суглобіве (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)	2 бали
4–10 малих суглобів (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)	3 бали
>10 суглобівє (в т. ч. щонайменше 1 малий суглоб)	5 балів
Б. серологія (необхідним є результат ≥1 тесту)ж
РФ i АЦЦП негативні	0 балів
РФ або АЦЦП присутні в низькому титрі	2 бали
РФ або АЦЦП присутні у високому титрі	3 бали
В. показники гострої фази (необхідним є результат ≥1 тесту)
рівень СРБ в нормі і ШОЕ в нормі	0 балів
рівень СРБ підвищений або підвищення ШОЕ	1 бал
Г. тривалість симптомівз
<6 тижнів	0 балів
≥6 тижнів	1 бал
a Диференційна діагностика може включати такі хвороби, як системний червоний вовчак, псоріатичний артрит і подагра. б Ерозії (визначені, як порушення цілісності кортикального шару кістки), виявлені при РГ суглобів кистей рук і стоп у ≥3 окремих суглобах із ниженаведених: проксимальних міжфалангових суглобах, п’ястно-фалангових, суглобах зап’ястя (рахуються як 1 суглоб) та плюснефалангових суглобах. в Пацієнтів із результатом <6 балів не відносять до хворих із РА, але вони можуть відповідати критеріям в подальшому (не обов’язково одночасно), під час наступної оцінки. г Під ураженням суглобу розуміють припухлість і болючість під час обстеження; їх можна підтвердити, виявляючи за допомогою візуалізаційних методів дослідження синовіт. Не підлягають оцінці дистальні міжфалангові суглоби, І зап’ястно-п’ястний і І плесно-фаланговий суглоби (їх ураження є типовим для деформуючого остеоартрозу). д Суглоби: плечовий, ліктьовий, кульшовий, колінний, гомілковостопний. е Суглоби: п’ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, II–V плесно-фалангові, міжфаланговий великого пальця руки і суглоби зап’ястя. є Окрім ≥1 малого суглобу, можуть бути ураженими інші малі суглоби, великі суглоби або суглоби, яких не відносять до малих або великих (напр., висково-нижньощелепний, ключично-акроміальний, грудинно-ключичний і т. д.). ж «Негативний» результат означає величини (виражені в міжнародних одиницях [МО]), що не перевищують верхню межу норми (ВМН) для визначеного тесту в даній лабораторії; «низький титр» = величини, які перевищують ВМН у ≤3 рази; «високий титр» = величини, які перевищують ВМН у >3 рази. з Вказана пацієнтом тривалість суб’єктивних або об’єктивних симптомів синовіту (напр., біль, припухлість, підвищена чутливість) суглобів, клінічно уражених на момент оцінки пацієнта (незалежно від того, чи отримує лікування). АЦЦП — антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів, СРБ — C-реактивний білок, ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів, РФ — ревматоїдний фактор

Диференційна діагностика

Системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит і поліміозит, змішане захворювання сполучної тканини, системний васкуліт, ревматична поліміалгія, асоційований з інфекцією артрит, рання стадія спондилоартропатії, особливо з ураженням периферичних суглобів. Диференціювання симптомів артриту →табл. 16.1-5.

Таблиця 16.1-5. Диференціювання симптомів артриту
Симптоми	Ймовірний діагноз
ранкова ригідність	РА, деформуючий остеоартроз, ревматична поліміалгія, хвороба Стілла, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, системна склеродермія, вірусний артрит
симетричний артрит дрібних суглобів	РА, СЧВ, змішане захворювання сполучної тканини, вірусний артрит
мігруючий артрит	СЧВ; вірусний артрит; гострий лейкоз; лімфома; артрит, асоційований з іншими захворюваннями, напр., неопластичними; ревматична лихоманка
наявний ревматоїдний фактор	РА, синдром Шегрена, системний червоний вовчак, системна склеродермія, змішане захворювання сполучної тканини, поліміозит або дерматоміозит, саркоїдоз, кріоглобулінемія (особливо асоційована з вірусним гепатитом С); хронічні запальні захворювання печінки (особливо хронічний вірусний гепатит), хронічні запальні захворювання легень, новоутворення (особливо лімфопроліферативні захворювання), вірусні (СНІД, інфекційний мононуклеоз, грип) і бактеріальні інфекції (туберкульоз, лепра, сифіліс, бруцельоз, сальмонельоз, бореліоз, підгострий ендокардит), інвазивні інфекції (в т. ч. малярія, філяріоз, шистосомоз)
лихоманка до 40 °С	хвороба Стілла, СЧВ, бактерійний артрит, гострий напад подагри
лейкоцитоз (>15 000/мкл)	бактеріальний артрит, бактеріальний ендокардит, хвороба Стілла, системний васкуліт
лейкопенія	СЧВ, синдром Шегрена, вірусний артрит

ЛІКУВАННЯ

Метою лікування є клінічна ремісія згідно з визначенням ACR і EULAR (табл. 16.1-3) або принаймні низька активність хвороби, якщо досягнення ремісії є малоймовірним. Цю мету потрібно досягнути протягом 6 міс., при умові, що лікування слід змодифікувати або цілком змінити, якщо немає покращення через 3 місяці його застосування. Алгоритм фармакотерапії згідно EULAR 2016 →рис. 16.1-1.

Рисунок 1. Алгоритм лікування РА відповідно до рекомендацій EULAR (2016)

Фармакологічне лікування

1. Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП): відіграють основну роль в лікуванні РА, оскільки запобігають деструктивним змінам у суглобах або відтерміновують їх виникнення. Ці ЛЗ необхідно призначити негайно після постановки діагнозу. ХМАРП поділяють на:

1) синтетичні (сХМАРП)

а) традиційні (тсХМАРП): метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гидроксихлорохін;

б) цільові (цсХМАРП): тофацитиніб (інгібітор янус-кіназ JAK3 і JAK1), баріцитиніб (інгібітор JAK1 і JAK2);

2) біологічні (бХМАРП)

а) оригінальні (боЛЗМПЗ): антицитокінові — адалімумаб, анакінра, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб, тоцилізумаб; неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб;

б) біосиміляри (бсХМАРП), напр., біосимілярний інфліксимаб.

Вибір ЛЗ залежить від активності та тривалості захворювання, терапії, яка раніше застосовувалась, прогностичних факторів (погіршують прогноз: аутоантитіла [РФ і/або AЦЦП, особливо у високому титрі], дуже висока активність захворювання, рання поява ерозій), супутніх захворювань, а також від протипоказань, небажаних ефектів і доступності ЛЗ (препарати, дозування, протипоказання і принципи моніторування лікування →табл. 16.1-6).

Таблиця 16.1-6. Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП), які застосовують при РА
ЛЗ	Дозування	Протипоказання	Небажані ефекти	Моніторування
традиційні синтетичні (тсХМАРП)
хлорохін	п/о 250 мг 1 × на день	хвороби сітківки, порушення зору, ниркова недостатність, порфірія, псоріаз, дефіцит Г6ФД, нелікований гепатит В або C із печінковою недостатністю класу C за Чайлд-П’ю	пошкодження сітківки (жовтої плями), особливо по типу «бичачого ока»; висипання; біль у животі, діарея, втрата апетиту, нудота; інші (дуже рідко) — міопатія, зниження гостроти зору, порушення акомодації, зміни пігментації шкіри та слизових оболонок, периферична нейропатія, гіпоглікемія, шлуночкові аритмії (особливо у пацієнтів, які приймають препарати, що подовжують інтервал PQ, з подовженим інтервалом PQ або факторами ризику його подовження), кардіоміопатія	– офтальмологічне обстеження з оцінкою поля зору та спектральною оптичною когерентною томографією (SD OCT), оцінювання на початковому етапі і — за відсутності факторів ризику ретинопатіїа — через 5 років, а потім щорічно; згідно з ХЛЗ офтальмологічне обстеження (очне дно та поле зору) — до початку лікування, потім кожні 3–4 міс. та при будь-яких порушеннях зору – ЕКГ перед лікуванням та контроль залежно від додаткових факторів ризику подовженого інтервалу QT
гідроксихлорохін	п/о 200 мг 1–2 × на день (≤5,0 мг/кг)	як вище; допускається в окремих випадках у хворих, які проходять лікування з приводу активного вірусного гепатиту B	як вище; ризик пошкодження органа зору впродовж перших 5–7 років від початку терапії є дуже низьким (його збільшують похилий вік, захворювання нирок, захворювання сітківки в анамнезі)	– окулістичне обстеження з оцінкою поля зору та спектральною оптичною когерентною томографією (SD OCT), оцінювання на початковому етапі і — за відсутності факторів ризику ретинопатіїа — через 5 років, а потім щорічно; не вимагає рутинного лабораторного моніторингу – ЕКГ, як зазначено вище
циклоспорин	п/о 2,5 мг/кг/добу у 2 розділених дозах кожні 12 год, потім збільшувати на 0,5 мг/кг/добу кожні 2–4 тиж. до досягнення клінічного покращення або загальної дози 5 мг/кг/добу	ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; хронічна інфекція	ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; анемія; надмірне оволосіння, гірсутизм у жінок; порушення чутливості; гіпертрофія ясен; порушення імунітету із підвищеним ризиком інфекцій увага: багато ЛЗ взаємодіють з циклоспорином, що підвищує ризик розвитку небажаних ефектів	ЕКГ на початку лікування; артеріальний тиск та глікемія під час кожного огляду; креатинін у сироватці кожні 2 тиж. до часу встановлення дози ЛЗ, потім кожного місяця; порушення функції нирок на фоні лікування циклоспорином є значною мірою, але не повністю оборотним; загальний аналіз крові, АЛТ і/або АСТ, альбумін (як нижче) — зважте доцільність моніторингу рівня ЛЗ в сироватці крові
лефлуномід	п/о 20 мг 1 × на день	інфекціяб; лейкопенія <3000/мкл; тромбоцитопенія <50 000/мкл; мієлодисплазія; лікування з приводу лімфопроліферативного новоутворення протягом останніх ≤5-ти років; ураження печінкив,г,є; вагітність і грудне вигодовування; тяжке або помірне порушення функції нирок	діарея, біль у животі, нудота; висипання; випадіння волосся; ураження печінки; пошкодження нирок; підвищення артеріального тиску; тератогенна дія (необхідна ефективна контрацепція); у разі ускладнень окрім відміни ЛЗ можна пришвидшити його виведення за допомогою холестираміну (8 г 3 × на день протягом 11 днів) або активованого вугілля (50 г 4 × день протягом 11 днів); у жінки, яка планує вагітність, та у чоловіка, який планує батьківство, необхідно декілька разів виміряти рівень метаболіту лефлуноміду після пришвидшеного виведення	загальний аналіз крові,рівень креатиніну/рШКФ, АЛТ і/або АСТ, альбумін — кожних 2 тиж. до часу визначення постійної дози впродовж 6 тиж., у подальшому кожного місяця впродовж 3-х міс., потім принаймні кожних 12 тиж.; частіше у хворих із вищим ризиком токсичності; якщо зберігається підвищення АЛТ/АСТ >3 × ВМН слід відмінити ЛЗ і розглянути показання до проведення біопсії печінки з метою оцінки її ураження; артеріальний тиск і маса тіла під час кожного огляду
метотрексат	п/о, в/м або п/ш 10–15 мг 1 × на тижд., дозу збільшують поступово до макс. 25–30 мг; одночасно призначте фолієву кислоту (≥5 мг/тижд.) або фолінову кислоту з метою профілактики небажаних ефектів (цитопенії, виразок в ротовій порожнині та нудоти)	як вище + інтерстиціальна пневмонія/фіброз легенье; кліренс креатиніну <30 мл/хв	підвищення активності печінкових ферментів у сироватці, фіброз та цироз печінки (дуже рідко); фактори ризику — відсутність поповнення фолієвої кислоти, неалкогольна жирова хвороба печінки, чоловіча стать, нелікована гіперліпідемія, підвищений рівень креатиніну, вживання алкоголю, ожиріння, цукровий діабет, вірусний гепатит B i C; цитопенія внаслідок мієлосупресії та її ускладнення (залежить від дози); виразки в ротовій порожнині, частота 30 %; нудота протягом 24–48 год від прийому ЛЗ; інтерстиціальні ураження в легенях, частота 2–6 %, незалежно від тривалості прийому і дози метотрексату; тератогенна дія — необхідна ефективна контрацепція; метотрексат необхідно відмінити (жінка і чоловік) на 3 міс. перед спробою зачаття дитини; менш виражене (спричинене дефіцитом фолієвої кислоти) — запалення слизових оболонок, лисіння, порушення з боку ШКТ	як вище + функціональні дослідження легень і РГ грудної клітки перед лікуванням (дійсна, якщо виконана впродовж останнього року) та під час лікування, якщо з’явиться кашель або задишка
сульфасалазин	п/о 1 г 2 × на добу (оптимально 3–4 г/добу, дозу слід збільшувати поступово); одночасно фолієва кислота (5 мг/тижд.) або фолінова кислота	гіперчутливість до сульфаніламідів та саліцилатів; стан після ілеостомії; ураження печінкив,г,є; ниркова недостатність; порфірія; дефіцит Г-6-ФД	більшість ефектів виникає протягом перших кількох місяців застосування ЛЗ; їх можна уникнути, починаючи лікування від малої дози ЛЗ та поступово її збільшуючи; втрата апетиту, диспепсія, нудота, блювання, біль у животі (частота 30 %); біль голови та запаморочення; лихоманка; алергічні реакції з боку шкіри (кропивниця, фотосенсибілізація) i суглобів; гемолітична анемія (у хворих із дефіцитом Г-6-ФД в еритроцитах), спорадично апластична анемія; гранулоцитопенія (частота 1–3 %), може розвинутись на будь-якому етапі лікування (найчастіше протягом перших 3 міс.); підвищення активності АЛТ/AСТ в сироватці; інтерстиціальні ураження легень — рідко	загальний аналіз крові, AЛТ/AСТ, креатинін/рШКФ в сироватці — як вище; моніторинг після 12-ти міс. лікування не є обов’язковим за умови стабільного клінічного стану
цільові синтетичні (цсХМАРП)
тофацитиніб барицитиніб упадацитиніб філготиніб	5 мг 2 × на день (5 мг 1 × на день у пацієнтів із печінковою недостатністю класу В за Чайлд-П’ю або кліренсом креатиніну <30 мл/хв); 2–4 мг 1 × на день (2 мг/добу у пацієнтів ≥75 років, з кліренсом креатиніну 30–60 мл/хв, з хронічними або рецидивними інфекціями, лікованих пробенецидом); 15 мг 1 × на день 200 мг 1 × на день (100 мг 1 × на день у пацієнтів старше 75 років або з кліренсом креатиніну 15–60 мл/хв);	– тяжкі активні або хронічні інфекції (в т. ч. місцеві) – кількість лімфоцитів <500/мклж – кількість нейтрофілів <1000/мкл – рівень гемоглобіну <8 г/длз – тяжка печінкова недостатність (клас С за Чайлдом-П’ю) – активне новоутворення – повторні тромбоемболічні епізоди (за відсутності антикоагуляції) – вагітність і лактація (рекомендовано 4-тижневу перерву від прийому останньої дози при репродуктивних планах) – у хворих >65. років, курців (тютюнокуріння в даний момент або в анамнезі) або з іншими факторами ризику серцево-судинних захворювань або злоякісних новоутворень, використовуйте тофацитиніб, лише якщо альтернативний ЛЗ не можна застосувати	– інфекції, в т. ч. опортуністичні – реактивація вірусних інфекцій (особливо вітряної віспи та оперізуючого лишаю) – тромбоемболічні події у пацієнтів з факторами ризику тромбозу – лімфопенія, нейтропенія, анемія – гіперліпідемія – тофацитиніб може збільшити ризик серйозних серцево-судинних подій і злоякісних новоутворень	до початку лікування: як у випадку біологічних препаратів; під час лікування, зокрема: – морфологія периферичної крові з лейкоцитарною формулою, а також АСТ/АЛТ і креатинін з рШКФ (початковий рівень, через 4 і 12 тижнів після початку лікування, потім кожні 3 місяці) – ліпідний профіль початковий рівень та через 3 місяці лікування – скринінг немеланомних новоутворень шкіри до початку лікування та щорічно під час лікування
біологічні (бХМАРП)
абатацепт	в/в інфузія 30 хв; маса тіла <60 кг — 500 мг, 60–100 кг — 750 мг, >100 кг — 1 г; наступні дози через 2 i 4 тижні після першої інфузії, потім кожних 4 тиж.	інфекціяб; вірусний гепатитг,є; вагітність та грудне вигодовування	тяжкі інфекції (в т. ч. опортуністичні); ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко)	перед лікуванням — РГ грудної клітки і туберкулінова проба/IGRA-тест, загальний аналіз крові, АЛТ/АСТ, креатинін в сироватці, дослідження щодо наявності вірусного гепатиту; рекомендується вакцинація проти: пневмококової інфекції (періодично), грипу (щороку), вірусного гепатиту B (якщо наявні фактори ризику захворювання); протипоказані живі вакцини; під час лікування слід проявити обережність у разі появи симптомів інфекції; у жінок рекомендується виконання мамографії перед початком лікування
адалімумаб	п/ш 20–40 мг кожні 1 або 2 тижні	хронічні інфекції, як вище + серцева недостатність (NYHA III або IV і ФВЛШ ≤50 %); розсіяний склероз або інше захворювання із демієлінізацією; лікування з приводу лімфопроліферативного новоутворення протягом останніх ≤5 роківи	тяжкі інфекції (зокрема опортуністичні); утворення аутоантитіл, у т. ч.: ANA, анти нДНК, антикардіоліпінових та антихімерних; рідко розвивається медикаментозний червоний вовчак — тоді лікування необхідно припинити; цитопенії (в основному лейкопенія); демієлінізаційні синдроми, запалення зорового нерва (дуже рідко) — симптоми проходять після відміни ЛЗ; реактивація інфекції HBV; підвищення активності АЛТ/АCТ в сироватці
етанерцепт	п/ш 25 мг 2 × на тижд. або 50 мг 1 × на тижд.
інфліксимаб	в/в 3–10 мг/кг м. т., початково на 0, 2 i 6 тиж., у подальшому кожні 8 тиж. або 3–5 мг/кг кожні 4 тиж.
голімумаб	п/ш 50 мг 1 × на міс.	як вище	як вище	як вище
цертолізумаб	п/ш 200 мг 2 × на добу на 0, 2 i 4 тиж., в подальшому підтримуюча доза 200 мг кожні 2 тиж.	як вище	як вище	як вище
ритуксимаб	в/в 1 г 2-разово з інтервалом у 14 днів; можна повторити через 6 міс.	інфекціяб; вірусний гепатитг,є; вагітність та грудне вигодовування	алергічні реакції; інфекції; ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко); реактивація інфекції HBV	як вище + рівень імуноглобулінів у сироватці
тоцилізумаб	в/в 8 мг/кг м. т. кожні 4 тиж.	iнфекціяб; вірусний гепатитг, і; AЛТ/AСТ >5 × ВМН; кількість нейтрофілів <500/мкл i тромбоцитопенія <50 000/мкл; вагітність і грудне вигодовування	інфекції, нейтропенія і тромбоцитопенія, підвищення AЛТ/AСТ в сироватці (особливо у разі одночасного прийому потенційно гепатотоксичних ЛЗ, напр., ХМАРП), ліпідні порушення, перфорація кишківника у хворих із дивертикулітом (не дуже часто)	як вище (з огляду на пригнічення реакції гострої фази особливо уважно слід моніторувати хворих щодо наявності інфекції) + AЛТ/AСТ кожні 4–8 тиж. протягом перших 6 міс. лікування, в подальшому кожні 3 міс.; загальний аналіз крові через 4–8 тиж. лікування, a в подальшому згідно з показаннями
a доза хлорохіну >2,3 мг/кг/добу, гідроксихлорохіну >5 мг/кг/добу, зниження рШКФ, прийом тамоксифену, захворювання жовтої плями; б інфекції з наявністю показань до госпіталізації або парентерального застосування антибіотиків, туберкульоз (активний або прихований, якщо хворий не отримує профілактичного протитуберкульозного лікування), активна інфекція, викликана вірусом вітряної віспи та оперізуючого герпесу, активна тяжка грибкова інфекція (у разі біологічних ЛЗ також, ймовірно, вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів з лихоманкою та незагоєна, інфікована виразка шкіри); в активність AЛТ i/або AСТ >2 × ВМН г гострий вірусний гепатит B або C д гострий або хронічний вірусний гепатит B або C (незалежно від ступеня печінкової недостатності) — перед застосуванням бХМАРП i тсХМАРП у пацієнтів з гепатитом B або C рекомендується противірусне лікування е За наявності в анамнезі захворювання легень жодний з ХМАРП не є абсолютно протипоказаним. є Хронічний гепатит B (за винятком підданого лікуванню гепатиту, з печінковою недостатністю класу А за Чайлд-П’ю): сульфасалазин можна застосовувати при печінковій недостатності класу А або В), або хронічний гепатит С з печінковою недостатністю класу В або С (етанерцепт рекомендують як потенційно безпечний у хворих із хронічним гепатитом С). ж для тофацитинібу <750/мкл; з для тофацитинібу <9 г/дл; и Хворим з РА, що проходять відбір до біологічної терапії, які перенесли лікування лімфопроліферативного новоутворення або меланоми шкіри (будь-коли), або впродовж останніх 5-ти років хворіли на рак шкіри або солідну пухлину, рекомендується застосування ритуксимабу. і Безпека застосування тоцилізумабу при хронічному вірусному гепатиті не є доведеною. АЛТ — аланінамінотрансфераза, АСТ — аспартатамінотрансфераза, рШКФ — розрахункова величина швидкості клубочкової фільтрації, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, РА — ревматоїдний артрит.

В першу чергу у хворих з активним РА застосовуйте метотрексат (MTХ) в дозі, що поступово підвищується до оптимальної дози (25–30 мг/тиж.) →табл. 16.1-6 протягом декількох тижнів або дещо нижчої, якщо з'являються небажані ефекти і зберігаються протягом 8–12 тижнів (після цього періоду оцініть ефективність терапії), з відповідним поповненням фолієвої кислоти (≥5 мг/тиж.). МТХ при терапії першої лінії призначається в монотерапії або в поєднанні з іншими тсХМАРП. При наявності протипоказань до MTХ або його непереносимості → лефлуномід або сульфасалазин в монотерапії або в комбінації. На початку лікування розгляньте доцільність додаткового призначення ГК (преднізон, метил преднізолон або преднізолон), дозу якого знижуйте якнайшвидше, наскільки на це дозволятиме клінічний стан, та відмініть (зазвичай впродовж 3 міс., винятково 6 міс.); пам'ятайте про профілактику/лікування остеопорозу →розд. 16.16. Якщо, незважаючи на застосування тсЛЗМПЗ в оптимальній дозі протягом 6 міс. не досягнуто мети лікування, або протягом 3 міс.не спостерігалось покращення, або розвинулись небажані ефекти (при непереносимості MTХ спочатку спробуйте змінити шлях введення, тобто з п/о на в/м або п/ш); водночас розгляньте доцільність:

1) у хворих без несприятливих прогностичних факторів — заміни на інший/інші тсХМАРП або додаткового призначення іншого/інших тсХМАРП, найкраще одночасно з ГК впродовж нетривалого часу (вище);

2) у хворих із несприятливими прогностичними факторами — додаткове призначення бХМАРП (інгібітора ФНП, абатацепту, інгібітора ІЛ-6 або ритуксимабу) можл. цсХМАРП (інгібітора JAK — тофацитинібу або баріцитинібу) →рис. 16.1-1).

Всі бХМАРП та цсХМАРП призначайте в комбінації з МТХ (7,5–10 мг/тиж.) або з іншими тсХМАРП. У разі непереносимості тсХМАРП ЛЗ вибору з групи бХМАРП повинен бути інгібітор ІЛ-6 або цсХМАРП. Якщо мети лікування надалі не досягнуто — розгляньте доцільність комбінованої терапії іншим бХМАРП або цсХМАРП із тсХМАРП. Після досягнення тривалої ремісії і відміни ГК поступово зменшуйте дозу або збільшуйте перерви між дозами бХМАРП, особливо, якщо хворий отримує тсХМАРП. Можна розглянути разом з пацієнтом доцільність поступового зниження дози тсХМАРП, але слід пам'ятати про те, що припинення терапії тсХМАРП у пацієнтів в стані ремісії приводить до загострення хвороби в ≈70 % випадків і значно важче повторно досягти ремісію. У виняткових ситуаціях можна розглянути доцільність застосування азатіоприну або циклоспорину (циклофосфаміду, як виняток).

2. НПЗП п/о застосовуйте виключно з метою разового купірування об'єктивних і суб'єктивних симптомів запалення. При наявності протипоказів або непереносимості застосуйте парацетамол і/або слабкі опіоїди (напр., трамадол).

3. ГК внутрішньосуглобові ін'єкції — розгляньте доцільність, коли захворювання (або його загострення) уражає тільки один або декілька суглобів (повторні ін'єкції в той сам суглоб виконуйте не частіше, ніж кожні 3 міс.); перед ін'єкцією необхідно виключити інші причини загострення змін у суглобах, як, напр., інфекція або спричинений кристалами синовіт.

Дози в залежності від розмірів суглоба: метилпреднізолону ацетат 4–80 мг, бетаметазон 0,8–4 мг, дексаметазон 0,2–6 мг.

Реабілітація

Застосуйте на кожному етапі захворювання:

1) кінезотерапія — збільшення сили м'язів, покращення мобільності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності;

2) фізіотерапія — електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають анальгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;

3) психологічна підтримка.

Хірургічне лікування

Розгляньте у разі:

1) сильного болю, незважаючи на максимальну консервативну терапію;

2) зруйнування суглобу, яке настільки обмежує об'єм рухів, що призводить до тяжкого порушення мобільності. Види оперативних втручань: синовіектомія, реконструкційні або корекційні операції, артродез, алопластика.

МОНІТОРинг

Оцінка хворого для виявлення ефективності лікування та небажаних ефектів ЛЗ на початковому етапі терапії, до часу досягнення ремісії або низької активності хвороби, кожних 1–3 міс., у подальшому рідше (напр., кожних 6–12 міс.). Для оцінки активності захворювання рекомендують застосовувати комбіновані показники, а для виявлення ремісії — критерії ACR/EULAR (→табл. 16.1-3). Впродовж усього періоду лікування моніторуйте:

1) активність захворювання та ступінь ушкодження суглобів, зокрема за допомогою:

a) клінічних шкал →табл. 16.1-3;

б) оцінки вираженості болю (напр., аналогова шкала ВАШ [0–100 мм] або цифрова шкала NRS [0–10 балів]);

в) комплексної оцінки стану здоров’я пацієнтом і лікарем (за шкалою ВАШ);

г) оцінки інвалідизації за допомогою опитувальника HAQ (Health Assessment Questionnaire);

ґ) оцінки якості життя за допомогою опитувальника SF‑36;

д) лабораторних показників — ШОЕ/СРБ (контроль активності запалення), загальний аналіз крові, креатинін, рШКФ, АЛТ і/або АСТ, альбумін у сироватці (контроль, пов’язаний із застосуванням ХМАРП — перед призначенням або додатковим застосуванням наступного ХМАРП кожних 2 тиж. до часу встановлення постійної дози впродовж 6 тиж., у подальшому кожний місяць впродовж 3 міс., а надалі принаймні кожні 12 тиж.);

е) РГ суглобів кистей та стоп (кожні 6–12 міс. впродовж перших кілької років тривання хвороби), можл.інших уражених суглобів;

є) МРТ і/або УЗД суглобів з оцінкою кровоплину у синовіальній оболонці — дають зокрема можливість виявити на ранньому етапі ерозії та активний запальний процес (можуть принести користь у хворих з клінічною ремісією або низькою активністю хвороби);

2) небажані ефекти призначених ЛЗ →табл. 16.1-6;

3) серцево-судинний ризик — кожних 5 років або частіше, в залежності від співіснуючих хворіб та проведеного лікування; контроль ліпідограми, глікемії, артеріального тиску в домашніх умовах та під час контрольних оглядів у лікаря, рекомендації припинити тютюнопаління; з метою оцінки індивідуального серцево-судинного ризику можете користуватись картою SCORE (→рис. 2.3-1; отриманий результат помножте на 1,5).

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ