Інфікування вірусами Коксакі

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: РНК-віруси, що належать до родини Picornaviridae, роду Enterovirus. Розрізняють 2 підгрупи: Coxsackie A (23 серотипи) i Coxsackie B (6 серотипів).

2. Патомеханізм: через ротову порожнину або дихальні шляхи віруси потрапляють у лімфатичну тканину протягом 24 годин. Спочатку реплікація відбувається в мигдаликах і лімфатичній системі ШКТ. Приблизно на 3-й день з’являється низьке вірусне навантаження, а інфекція поширюється на інші органи. Окремі серотипи Коксакі характеризуються різною тканинною тропністю, можуть бути залучені різні органи, в т. ч. спинно-мозкові оболонки і головний мозок, скелетні м’язи, серцевий м’яз, шкіра, підшлункова залоза, печінка. У другій фазі інфекції відбувається реплікація в уражених органах. Спостерігається високий рівень вірусемії, наявні клінічні ознаки інфекції (звичайно на 3-7 день після інфікування). Через ≈7 днів після зараження з’являються нейтралізуючі антитіла і вірусемія знижується. Вірус має пряму цитопатичну дію, а в інфікованих тканинах розвиваються запальні клітинні інфільтрати та периваскулярний некроз.

3. Резервуар та шляхи передачі: резервуаром може бути людина (інфікована або носій [найчастіше]), забруднена вода (напр., місця для купання) та їжа. Інфекція передається харчовим (хвороба брудних рук), повітряно-крапельним або контактним шляхом.

4. Інкубаційний період та період заразливості: залежить від серотипу, напр., Coxsackie А9 — 2–12 днів, Coxsackie А21 і В5 — 3–5 днів, при вірусній пухирчатці порожнини рота і кінцівок — 4–6 днів. Заразність висока. У дихальній системі вірус зберігається до 3 тижнів після зараження, може виділятися з фекаліями протягом декількох місяців. Віруси Коксакі стійкі до зовнішніх факторів (при температурі 4 °С зберігають свої інфекційні властивості протягом кількох тижнів).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Перебіг інфекції при вірусах Коксакі залежить від серотипу. Для деяких серотипів (напр., A16, B3, B4) навіть до 90 % інфекцій можуть бути безсимптомними.

1. Гарячка, іноді з ознаками респіраторної інфекції: перебіг зазвичай двофазний: через 1–2 дні гарячки спостерігається 2–3 дні хорошого самопочуття, після чого повторюється гарячка протягом 2–4 днів.

2. Мультиформна екзантема: макулярна, макуло-папульозна або везикулярна, може бути рубеоліформною, морбіліформною, з петехіями або нагадує алергічні ураження. Висип може супроводжувати ураження інших органів.

3. Вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок (HFMD, «бостонська екзантема»): найчастіше страждають діти віком <10 років. Початок гострий з гарячкою та нездужанням. Через 1–2 дні на тильній і долонній поверхнях кистей, стоп і в ротовій порожнині з’являються везикулярні висипання з еритематозною облямівкою. Можуть утворюватися виразки, особливо на слизовій оболонці порожнини рота. Якщо бактеріальної суперінфекції немає, ураження загоюються спонтанно через ≈7 днів, не залишаючи рубців.

4. Герпангіна: назва пов’язана з характерними везикулярними ураженнями на мигдаликах, що нагадують герпетичні висипання. Зазвичай виникає в літні місяці, частіше хворіють діти віком від 2 до 10 років. Починається з високої гарячки, болю в горлі та блювання. Висипання у вигляді пухирців діаметром кілька міліметрів, оточених еритематозною облямівкою, виникають на мигдаликах, піднебінні і піднебінних дужках; на відміну від інфекцій, викликаних HFMD та HSV, вони не виникають у порожнині рота та на язику. Вони можуть бути одиничними або множинними. Слизова оболонка глотки і порожнини рота може бути незначно гіперемованою. Ураження в глотці можуть супроводжуватися запаленням слинних залоз. Одужання настає спонтанно через 3–6 днів.

5. Епідемічна плевродинія (син. епідемічна міалгія, хвороба Борнхольма, «диявольський грип»): гостре захворювання, що характеризується нападоподібним сильним болем у грудній клітці та епігастрії, що супроводжується підвищенням температури тіла; під час нападу хворий блідий, спітнілий. Незважаючи на свою назву, захворювання не уражає плевру (ані очеревину), а біль має м’язове походження. Спорадично виявляється шум тертя плеври. Уражені м’язи грудної клітки і живота напружені і болючі при пальпації, іноді симптоми викликають підозру на «гострий живіт». Симптоми зазвичай тривають 4–6 днів, у дорослих довше і більш виражені.

6. Міокардит і перикардит →розд. 2.17.

7. Запалення центральної нервової системи:

1) асептичний менінгіт — віруси Коксакі відповідальні за більшість випадків. Епідемії зазвичай виникають у вересні та жовтні. Перебіг хвороби типовий для вірусного менінгіту (→розд. 18.5.1), іноді супроводжується екзантемою, гастроентеритом або фарингітом. У дітей симптоми зникають зазвичай через ≈7 днів, у дорослих одужання може тривати довше.

2) енцефаліт (→розд. 18.5.2) — може виникати самостійно або супроводжуватись менінгітом. Більшість пацієнтів (за винятком періоду новонародженості) повністю одужують; стійкі неврологічні ускладнення та смерть виникають рідко.

3) мієліт →розд. 18.5.3.

8. Інші прояви: шлунково-кишкова інфекція, гепатит, гострий панкреатит, епідидимоорхіт, інфекція сечовивідних шляхів, кон’юнктивіт; вважається, що віруси Коксакі беруть участь у патогенезі цукрового діабету 1-го типу.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження — специфічні антитіла класу IgM з’являються в крові через 1–3 дні після появи симптомів і виявляються протягом 2–3 місяців. Антитіла класу IgG виявляються через 7–10 днів після зараження і зберігаються в організмі пожиттєво.

2) культивування і молекулярні тести — матеріал: кал, спинномозкова рідина та мазки із горла. Ці дослідження корисні під час розслідування епідемічних вогнищ. У клінічній практиці все частіше проводяться молекулярні тести (ЗТ-ПЛР). При міокардиті точний діагноз можливий на підставі ПЛР-дослідження матеріалу з ендоміокардіальної біопсії.

Діагностичні критерії

При герпангіні та бостонській екзантемі діагноз ставлять на підставі клінічної картини, а при інших формах інфекції — за результатами серологічних і молекулярних досліджень.

Диференційна діагноcтика

1) висип — скарлатина, краснуха, кір, алергічний висип;

2) вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок — вітряна віспа, герпес;

3) герпангіна — вірусний або бактеріальний фарингіт і тонзиліт, герпетичний стоматит і гінгівіт, афти;

4) плевродинія — пневмонія, плеврит, оперізувальний лишай, інфаркт міокарда, інфаркт легені, гострий живіт;

5) міокардит і перикардит →розд. 2.15 та розд. 2.17;

6) запалення центральної нервової системи →розд. 18.5.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Не існує.

Симптоматична терапія

Залежно від форми захворювання застосовують жарознижуючі, знеболюючі (при плевродинії) і протизапальні засоби. Лікування міокардиту →розд. 2.15.

Ускладненнявгору

1) бактеріальна суперінфекція у випадках везикулярної екзантеми;

2) дилатаційна кардіоміопатія при захворюваннях з міокардитом (у ≈10 % пацієнтів);

3) хронічний менінгоенцефаліт у хворих з гуморальним імунодефіцитом (особливо з агаммаглобулінемією).

Прогнозвгору

Прогноз у більшості випадків сприятливий, за винятком неонатальних інфекцій.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація: немає.

Неспецифічні методи

1. Самоізоляція хворих: гігієна рук, у формах з ураженнями дихальної системи, шкіри та слизових оболонок рекомендовано застосування контактного і крапельного методів ізоляції.

2. Заходи індивідуального захисту: суворе дотримання правил гігієни — миття рук та уникнення купання в малих природних водоймах (ставках).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.